急性重症胆管炎治疗的探讨

　　作者：刘志强,吕金寿　　作者单位：德阳市第六人民医院外二科，四川 德阳 618000

　　【摘要】目的 探讨重症胆管炎(ACST)的诊断和治疗。方法 对92例ACST患者的诊断和治疗情况进行回顾性分析。结果 治愈88例，1例晚期壶腹癌患者术后1个月内死亡，3例合并多器官功能衰竭死亡，死亡率为4.34%。结论 对明确诊断为ACST的患者，应作好围手术期的准备和治疗，掌握好手术时机及行之有效的治疗方法。

　　【关键词】 急性重症 胆管炎 治疗

　　急性重症胆管炎(ACST)是外科常见的严重急腹症,是胆道梗阻基础上感染发展的严重并发症，具有起病急、变化快、病死率高的特点。我院自1999年3月至2008年3月共收治有明确诊断为ACST的患者92名，现将资料和治疗回顾性分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 92例中，男性43例，女性49例;年龄33～88岁，平均62岁，其中60～88岁71例，占77.2%。并发有其他慢性疾病(高血压、冠心病、糖尿病、慢支炎肺气肿肺心病、肝硬变等)者37例。根据冉瑞图等[1]的ASCT分级标准，本组病例Ⅰ级(单纯ASCT)42例，其休克症状轻或不典型，精神症状轻或仅有意识淡漠、嗜睡;Ⅱ级(感染性休克)40例，有典型休克症状，精神症状明显;Ⅲ级(肝脓肿)6例，胰腺炎6例，均无肝脓肿形成;Ⅳ级(多器官功能衰竭)4例，出现心、肝、肾、肺等2个以上器官功能衰竭。胆管结石78例，胆道蛔虫3例，先天性胆总管囊肿2例(均为I型)，硬化性胆管炎1例，十二指肠乳头良性狭窄2例，胆肠吻合术后胆管狭窄3例，胆管及胰头癌3例。

　　1.2 治疗 70例行胆管探查、T管引流术，其中58例同时行胆囊切除术;4例单纯行胆囊造瘘术;2例十二指肠良性狭窄经十二指肠逆行造影加乳头括约肌切开(ERCP+EST);3例行EST及取石(成都军区总医院老师协助完成);3例胆道蛔虫行十二指肠镜取虫，1例成功，2例行胆道探查、T管引流术;1例硬化性胆管炎行T管引流减压后6个月行胆肠吻合术;2例先天性胆总管囊肿行囊肿切除胆肠吻合术，保守治疗7例。

　　2 结果

　　全组病例治愈84例，死亡3例，病死率为4.34%，其中手术治疗后死亡2例，因病情严重，并发MODS经积极抢救入院后未来得及手术即死亡1例，5例应患者家属要求转上级医院。入院后均经积极支持治疗，改善和纠正水电解质紊乱及器官功能后再行手术者60例。死亡原因为感染性休克及多脏器功能不全综合征(MODS)。

　　3 讨论

　　3.1 ACST分级治疗 管胆梗阻、胆汁流通不畅，则并发炎症，炎症入侵使胆管壁水肿，胆管梗阻明显加重，当胆管内压力达到一定程度时(>30CMH2O)[2]炎性胆汁及细菌很快逆行进入肝窦及血液丛而影响到全身各个器官，使病情迅速发展危及生命。ACST治疗原则就是要及时地解除梗阻，引流胆汁，降低胆管内压力，使病情迅速转归。手术应简便、迅速、实用、有效和安全，宜早不宜迟、宜小不宜大、时间宜短不宜长。切勿不顾病人生命安全刻意追求手术的彻底性和成功率。患者入院后首先进行ACST分级，Ⅰ级时，可先考虑非手术治疗，包括补液、抗感染、必要时应用激素。相当一部分患者治疗效果良好，本组42例Ⅰ级患者中有40例在非手术治疗1～3d内得到明显缓解，为从容制定下一步治疗方案赢得了时间。保守治疗时间为8h,一般不超过12h。对Ⅱ、Ⅲ级患者，应在加强支持疗法同时，积极准备行手术治疗，本组46例该分级患者中仅有4例保守治疗效果良好，3～5d后得到基本缓解，余42例全部行急诊手术，无1例死亡。对Ⅳ级患者，应以支持治疗为主，努力改善各器官功能，挽救生命，为手术解除梗阻创造条件，本组4例Ⅳ级患者中，有3例死亡。

　　3.2 术式选择 术前判断梗阻部位及原因对决定手术方式至关重要，B超对胆管内结石的检出率可达85.5%，但对胆管下段结石易受肠道内气体的干扰，检出率明显降低不足50%[3]，CT对胆管下段病变，尤其是观察胰腺的改变，明显优于B超，磁共振胆胰管水成像 (MRCP)对显示整个胆道系统及梗阻情况有较高的检出率，可达99%。胰十二肠镜检不但能观察十二指肠乳头周的病变，还能逆行造影明确梗阻部位，并能同时治疗取石及取虫[4]。因ACST均伴有全身炎症反应综合征(SIRS)，术式应简单有效，以解除梗阻，引流感染胆汁降低压力为目的。一般采用胆总管切开探查、取石、取虫、T管引流。若无并发胰腺炎表现，手术应首先考虑梗阻以上段胆管，尽量取净结石，解除狭窄，同步引流肝脓肿。其次再考虑梗阻以下段胆管是否与十二指肠相通，在病情危重，局部条件差的情况下，胆管下段的通畅性不是手术必须达到的，可留待术后经T管窦道用纤维胆道镜套取。对于一些高龄、重症、并发有重要脏器功能不全、不能耐受手术的患者，可单纯行胆囊造瘘或施行经皮肝穿刺(PTCD)或经内镜鼻胆管引流(ENBD)，待情况改善后再选择进一步处理，不失为一种安全、有效、微创的方法。对一般情况较好，检查证实结石仅存在胆总管下端者，可行ERCP+EST。

　　3.3 重视围手术期治疗 我们的经验认为，对于ACST各期，应充分重视和有效开展围手术期治疗，术前的积极支持治疗，对于缓解患者的危重状态，提高手术耐受性，降低病死率，提供非开腹手术选择的可能性，均有明显的积极意义。ACST起病急，病情进展快，病情重，并发症多。术前一般应禁食、胃肠减压、解痉止痛、静脉补液、抗感染，纠正内环境紊乱，改善全身情况。严密监测生命体征及主要脏器功能状态。引起ACST的主要细菌为G-菌，可选用对G-细菌及厌氧菌均有效的药物，如第三代头孢菌素+甲硝唑治疗，有时可加用喹诺酮类三联抗菌[5]，此时病情重，以静脉给药途径为好，以后可根据胆汁的细菌培养和药物敏感试验结果加以调整[6]。应严密观察ALT、AST、AKP等酶学指标的变化、黄疸程度的变化(TBIL>400MMOL/L切忌手术)、PT及尿量(每小时的尿量不少于40ML)的变化。避免使用损害肾功能药物。加强液体治疗，改善内环境，力争在短时间内改善休克状态，为手术创造有利条件。ACST时胆道内压力增高，大量细菌和毒素可经肝进入血循环，引起全身化脓性感染和多脏器功能损害，引起内毒素血症、高胆红素血症、中毒性休克，并发SIRS，导致MODS、死亡[7]。以往对ACST的治疗是尽早手术，国内有报道[8]ASC的病死率可高达33.6%。调控炎症反应，阻断其SIRS向MODS发展，是防治MODS，提高治愈率的关键。

　　总之，我们的经验证明积极的围手术期治疗、及时适当的手术选择、简单有效的手术方法和操作技术是阻断SIRS加快发展、ACST进一步恶化行之有效的方法，是有效救治ACST，降低ACST病死率的根本所在。

　　【参考文献】

　　[1] 冉瑞图，钟大昌.急性梗阻化脓性胆管炎分级诊断和治疗[J].中国外科杂志，1985，23(9)：513.

　　[2] 吴在德主编.外科学[M].第5版,北京：人民卫生出版社，2000.627～628.

　　[3] 黄志强.黄志强胆道外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1999.290～311.

　　[4] 杨冬华主编.消化系统现代介入诊疗技术[M].北京：人民卫生出版社，1999.73～119.

　　[5] 焦 宛，胡必杰，王文娟,等.胆汁中需氧菌群的调查及药敏测试[J].中国实用外科杂志，1997,17(7)：428.

　　[6] 黎介寿主编.普通外科手术学[M].北京：人民军医出版社,2005.699.

　　[7] 黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001.1831～1834.

　　[8] 王曙光，韩本立，王敖川.重症急性胆管炎并发多系统器官衰竭119例防治体会[J].实用外科杂志，1992，12(6)：314.