12729例腹腔镜胆囊切除术并发症原因分析及对策探讨

　　作者：祁军安,江奎,朱海林,王钢,程伟华　　作者单位：宝鸡市中心医院，陕西 宝鸡，721008

　　【摘要】目的：分析腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的并发症及其发生原因，探讨预防及应对措施。方法：回顾分析1992年11月至2008年11月我院施行LC 12 729例患者的临床资料。结果：本组发生术后胆漏58例(0.46%)，术中胆总管损伤35例(0.27%)，术中或术后腹腔出血29例(0.23%)。原因与术者手术操作不熟练、对腹腔镜下胆道解剖辨认经验不足、术前准备不充分、适应证选择不当及术中未及时中转开腹有关。结论：胆漏、胆管损伤及腹腔出血是LC的主要并发症，注重操作技巧、适应证选择及围手术期的充分准备可预防并减少并发症的发生。

　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;并发症;预防和控制

　　Complications of laparoscopic cholecystectomy and their prevention and treatment: an analysis of 12 729 cases QI Junan,JIANG Kui,ZHU Hailin,et al.Dept.of Hepatobiliary Surgery，Baoji Municipal Central Hospital,Baoji 721008,China

　　【Abstract】 Objective:To analyze the complications of laparoscopic cholecystectomy (LC) and their affecting factors and investigate their prevention and treatment.Methods:The clinical data of 12 729 patients treated with LC from Nov.1992 to Nov.2008 in our hospital were retrospectively analyzed.Results:The complications were postoperative bile leakage in 58 cases (0.46%),common bile duct injury in 35 cases (0.27%),and intraabdominal hemorrhage in 29 cases (0.23%).The causes for these complications were unskillful operative technique,lack of knowledge and experience in identifying the anatomy of bile duct，insufficient preoperative preparation,improper choice of indications and without conversion to open surgery in time.Conclusions:The major complications of LC are bile leakage,bile duct injury and intraabdominal hemorrhage.The injury can be avoided through careful performance of LC,proper choice of indication and sufficient perioperative preparation.Immediate discovery and proper treatment of complications will result in good outcome.

　　【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Complication;Prevention and control

　　腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)现已成为治疗胆囊结石及胆囊良性疾病的“金标准”，但胆管损伤、胆漏及出血仍是影响LC手术疗效和安全的主要并发症。我院1992年至今已为12 729例患者施行LC，积累一定的临床经验后，其并发症发生率早期接近国内报道的平均水平，后期明显低于国内平均水平，正如刘永雄教授所说的腹腔镜胆囊切除术“小手术，大学问”[1]。我们回顾分析了术中、术后发生的并发症，探讨其防治策略，旨在减少术中副损伤，预防并降低术后并发症，提高手术成功率，并将适时、恰当处理并发症的经验作一总结。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组LC 12 729例中男3 514例，女9 215例;8～94岁，平均46.7岁。其中慢性胆囊炎伴胆囊结石9 221例，急性胆囊炎伴胆囊结石2 693例，胆囊息肉536例，胆囊穿孔39例，胆囊腺肌症63例，急性非结石性胆囊炎83例;653例有腹部手术史，86例有右上腹手术史;择期手术9 789例，急诊手术2 940例。

　　1.2 手术方法 本组LC手术分别采用 2人二孔法，2人三孔法，3人四孔法。二孔法是脐、剑突下2个穿刺孔，三孔法是在右锁骨中线肋缘下再做一穿刺孔，四孔法在右腋前线肋缘下再做一穿刺孔。

　　2 结 果

　　2.1 LC手术并发症发生率 我院1992年11月至1999年11月施行2 184例LC，发生并发症83例，占3.8%;1999年12月至2008年11月施行10 545例，发生并发症94例，占0.89%。术后胆漏58例(0.46%)，术中胆总管损伤35例(0.27%)，术中或术后腹腔出血>100ml定为并发症，共29例(0.23%)，其中胆囊动脉出血16例，胆囊床出血8例，粘连出血3例，穿刺孔出血1例，创面广泛渗血1例;胆总管结石14例(0.11%);胆囊窝积液感染13例(0.10%);肠梗阻10例(0.08%);残余胆囊管结石9例(0.07%);十二指肠损伤3例(0.02%);意外胆囊癌并切口转移2例(0.02%);切口疝2例(0.02%);气胸1例(0.01%);空肠损伤1例(0.01%)，共177例(1.39%)发生并发症。

　　2.2 LC手术并发症发生原因分析 (1)腹腔镜手术初期因术者操作不熟练，对腹腔镜下胆道解剖认识不足;(2)随着腹腔镜手术的普及，术者操作熟练程度的提高，片面追求手术速度;(3)对复杂胆囊，如萎缩胆囊、胆囊穿孔、Mirizzi综合征等未及时中转开腹;(4)急性期LC中并发症发生率明显高于非急性期;术前辅助检查提示胆囊壁超过0.5cm以上者，术前3个月内胆绞痛反复发作保守治疗效果欠佳者;(5)一些特殊患者，如胆结石病史超过10年以上，医师、经济困难者、糖尿病血糖控制较差者;(6)LC适应证选择不当;(7)围手术期准备不充分。

　　3 讨 论

　　3.1 并发症发生率与术者操作娴熟程度有关 并发症发生率与手术累积例数有关，见图1。LC手术并发症发生率与手术例数呈负相关，提示并发症发生率随例数增加、手术熟练程度提高而下降。腹腔镜手术使外科医师失去了手指灵敏的触觉和组织器官的立体感，加之有限的视野，容易误伤腹腔内脏器，术者应严格接受二维图像下操作适应性的训练，这是开展LC手术的基础[2]。初始500例内胆道损伤、胆漏及出血的发生率分别达1.56%、1.62%、1.42%。我们认为，一般施行500例后会灵活运用和创新。但切不可因操作熟练而片面追求手术速度致不该发生的并发症发生。我们的体会是胆囊后三角入路，显露肝外胆道，明确三管关系，分离Calot三角时遵循近胆囊勿近胆管的原则;沿胆囊床逆行剥离时遵循近胆囊勿深入胆囊床的原则;处理胆囊动脉，遵循近胆囊离断，留足保留端的原则，坚持上述原则可减少术中伤及肝右及肝固有动脉的几率，即使动脉被撕断，亦不致于回缩至胆总管附近造成镜下止血困难，进而造成术中大出血。由于提高了手术技巧，使胆漏、胆管损伤及腹腔出血等并发症的发生率降低。

　　3.2 急性期LC术中并发症发生率明显高于非急性期 胆囊不同疾患与LC手术并发症发生率相关，见表1。造成胆道损伤、胆漏及出血的高危因素有：(1)3个月内多次反复发作，胆囊壁厚>5mm;(2)胆囊颈部结石嵌顿伴胆囊周围积液;(3)术前发热(>38℃);(4)术前白细胞计数>1.6×109/L。急性胆囊炎组织充血、水肿、质脆，Calot三角周围粘连，渗出较多，部分胆囊颈部结石嵌顿，或其颈部匍匐在肝(胆)总管上，若术前对胆囊病变因素分析不够，易误伤胆管或形成胆漏。我们处理急性期胆囊病变的原则是减张、轻柔、冷分离、留浆膜，急性期胆囊大、张力高，炎性水肿明显，需先用气腹针鞘抽吸胆汁减张，使显露更加充分，同时因组织水肿、质脆，解剖分离应轻柔，切忌粗暴，解剖Calot三角以冷分离为主，遇到条索状物，特别是胆囊管及胆囊动脉较细时，不应认为是炎性水肿的粘连条索，而应前后上下摆动胆囊，仔细辨认，明确三管关系再作处理，切忌盲目钳夹，贸然切断。急性期胆囊壁厚、分层，在浆膜下剥离胆囊安全性高。本组3例出血系因胆囊床剥离过深所致。P<0.05 vs.非急性期、不伴高危因素

　　3.3 特殊类型胆囊炎的病理变化是医源性胆管损伤的原因之一，如萎缩性胆囊炎或Mirizzi综合征。部分萎缩性胆囊炎由于胆囊慢性炎症及结石长期刺激，致胆囊管挛缩，Calot三角瘢痕化，致胆囊三角解剖不清，易损伤肝外胆管。因此，我们建议先处理胆囊动脉后处理胆囊管，可增大胆囊Calot三角内间隙，使三管关系更加明确，不易损伤，也可选择逆行切除胆囊。实践证明，腹腔镜逆行胆囊切除术是安全可靠的。萎缩性胆囊囊壁瘢痕化，胆囊床浆膜下间隙通常完全消失，从胆囊床分离胆囊较困难，若强行分离易深入肝实质，造成难以控制的出血，可不完全切除胆囊后壁，电凝破坏残留的后壁粘膜即可。Mirizzi综合征发生率较低，占同期胆囊切除术的1.0%～2.7%[3]，因术前不易诊断，术中处理困难，极易引起胆管损伤，一旦损伤，修复困难且后果严重。Mirizzi综合征可否行腹腔镜治疗尚有争议[4]。目前I型Mirizzi综合征(胆管受压但无瘘形成)一般可行LC手术。我们主张I型Mirizzi综合征行胆囊大部切除术，保留胆囊颈部，因为长期的炎症反应和纤维化很可能使胆囊管闭塞，术后无胆汁漏出。随着辅助检查手段的增多与医疗技术水平的提高，B超提示的萎缩胆囊、Mirizzi综合征、胆囊颈部结石嵌顿、肝外胆道显示欠清晰者，行MRCP检查有助于术前判断和术中把握。总之，LC是治疗急慢性胆囊良性病变的一种良好术式，但无限扩大其适应证，可引起严重并发症，笔者认为，应将急性胆囊炎伴有上述高危因素2项以上者作为相对禁忌证。复杂胆囊如萎缩胆囊、I型Mirizzi综合征、胆囊穿孔、瓷样胆囊等，若Calot三角解剖困难，应及时中转开腹，可减少不必要的损伤，我们认为，必要及时的中转开腹是腹腔镜技术成熟与进步的标志。

　　3.4 对胆囊解剖及其变异缺乏足够重视 (1)胆囊解剖形态、结构变异，如胆囊管位置变异，汇合点改变，胆囊动脉走行异常，误伤、错断胆管，本组5例;(2)胆囊动脉变异致术中大出血，本组5例;国内文献统计共1 121例[5]，胆囊动脉分为2支者329例，占29%;3支者5例，占0.45%;(3)胆囊、肝管解剖虽无变异，若胆总管管径较细，活动度大，胆囊切除时过度牵引，伴肝管移位，可误认为是胆囊管的延续而切断，本组4例胆总管横断均因此引起。

　　3.5 LC手术并发症的处理

　　3.5.1 胆管损伤的处理 应根据损伤时间、部位、程度选择合适的术式。国外文献报道[6]美国每年60万例LC，重型胆管损伤发生率≤0.5%，国内综合报道为0.19%[7]，其发生率虽较早期文献低，但仍高于开腹手术。一旦发生胆道损伤，应适时恰当处理，否则会增加处理难度，处理不当会给患者带来痛苦。我们的处理方法是：(1)对端吻合，“T”管支撑引流术：适于术中胆管完全横断或不全横断且无缺损者，用50聚丙烯细线仔细间断缝合，于切口做胆管支撑引流，保持吻合口无张力，支撑管放置6～9个月，本组18例行此手术，术后平均随访4.7年，行MRCP检查，无吻合口狭窄病例;(2)“T”管引流术：适于术中电凝损伤胆总管或肝总管直径<3mm，胆囊管与胆总管交汇处撕裂伤在3mm以下，于术中切开胆总管行“T”管引流术，破口修剪缝合;(3)胆管、空肠RouxenY吻合术适于术中发现胆管损伤严重或游离横断，断端无法吻合者，本组3例治疗效果佳;(4) 无扩张高位胆管损伤，须在放大镜下行肝门部胆管成形、肝管空肠RouxenY吻合术，此类损伤后果严重，手术修复难度大，吻合时应修剪受损胆管粘膜，不应吻合在有热损伤的胆管粘膜上;(5)术中确系非胆道损伤性胆漏(如胆囊床迷走胆管胆漏)，应置腹腔引流管。

　　3.5.2 胆漏的处理 肝外胆管、胆囊管损伤或胆囊管残端钛夹(可吸收夹)脱落、夹闭不全及迷走胆管漏是LC术后胆漏的主要原因。术后胆汁引流量超过500ml/d多为胆总管横断损伤或下端钳闭所致，引流量200～500ml/d多为胆总管及右肝管侧壁损伤或胆囊管残端钛夹脱落所致，引流量100ml/d以下多为迷走胆管、副胆管、胆囊管损伤或胆总管及右肝管侧壁较小破口所致。ERCP检查、腹腔引流管胆道造影对胆漏具有明确诊断的意义。胆漏一旦诊断，适时合理处理是患者康复的保证。复杂胆漏应由有经验的医师处理。在引流量较少、腹腔引流管通畅的情况下， B超提示无腹腔积液或少量积液无进行性增加者可动态观察，引流量逐渐减少可继续保守治疗。文献报道[8]，引流量>200ml/d，应明确胆漏原因，结合ENBD，保持引流管通畅的情况下动态观察引流情况;引流量>500ml/d，或年龄>60岁伴有腹膜炎的患者应及早开腹手术治疗。

　　3.5.3 出血的处理 常见的出血原因是胆囊动脉出血，其次是胆囊床静脉或门静脉出血，术中遇出血时应保持冷静，切忌盲目钳夹损伤肝外胆管等组织。动脉出血可先用分离钳夹住出血部位，在视野清晰的情况下，若血管直径<1mm，可直接电凝止血;若直径>1mm，可用钛夹(可吸收夹)夹闭，有条件时可缝扎止血，切忌在血泊中止血。静脉出血可用干纱布条、热盐水纱布条压迫止血，或填入明胶海绵，喷止血胶，切忌一味追求电凝止血，造成不必要的副损伤。若出血迅速，快速淹没术野，估计出血量在500ml以上且镜下止血困难者应及时中转开腹。

        【参考文献】

　　[1] 刘永雄.“小”手术,大学问-谈作好胆囊切除术[J].中国普通外科杂志,2002,11(10):577578.

　　[2] Way LW,Srewart L,Gantert W,et al.Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries:analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective[J].Ann Surg,2003,237(4):460469.

　　[3] Redaelli CA,Büchler MW,Schilling MK,et al.High coincidence of Mirizzi syndrome and gallbladder carcinoma[J].Surgery,1997,121(1):5863.

　　[4] Johnson LW,Sehon JK,Lee WC,et al.Mirizzi's syndrome:experience from a muliinstitutional review[J].Am Surg,2001,67(1):1114.

　　[5] 中国解剖学会体质调查组.中国人体质调查[M].上海:上海科学技术出版社,1986:337339.

　　[6] Robinson TN,Stiegmann GV,Durham JD,et al.Management of major bile duct injury associated with laparoscopic cholecystectomy[J].Surg Endosc,2001,15(12):13811385.

　　[7] 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-156 820例腹腔镜手术综合报道[J].中国普通外科杂志,2001,16(9):562564.

　　[8] 胡智明,邹寿椿,赵大建,等.腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的原因及对策[J].肝胆胰外科杂志,2005,17(4):320321.