腹腔镜胆囊切除术术中医源性胆管损伤的防治策略

　　作者：姜超,刘征,刘士平,曾凡举,段孟尼　　作者单位：镇平县中医院，河南 镇平，474250

　　【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)术中减少胆管损伤的策略，以提高手术安全性。方法：回顾分析2003年6月至2008年6月我院行LC 286例患者的临床资料。结果：278例成功完成手术，中转开腹8例，占2.80%。平均手术时间(60±30)min，术后第2天下床活动，并开始进食。发生胆漏1例;胆管损伤2例，约占0.70%，1例术中发现，经手术治疗痊愈，另1例转入上级医院，余无其他严重并发症发生。结论：胆管损伤的预防重于治疗，只有掌握扎实的解剖知识、熟练的腹腔镜技术和适时的中转开腹，才能不断减少胆道损伤。

　　【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜;胆管损伤;并发症;预防

　　Prevention and treatment of iatrogenic bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy JIANG Chao,LIU Zheng,LIU Shiping,et al.Zhenping City Traditional Chinese Medicine Hospital,Zhenping 474250,China

　　【Abstract】 Objective:To investigate how to reduce the bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy (LC) to improve the safety of surgery.Methods:The clinical data of 286 cases undergone LC in our hospital from Jun.2003 to Jun.2008 were retrospectively analyzed.Results:The mean operative time was (60±30)min,and 8 cases were converted to open surgery,which accounted 2.80%.Patients could get out of bed and take food on the second day after operation.Bile leakage occurred in one case.Bile duct injury were found in two cases,which accounted 0.70%.One of bile duct injury was found during surgery and treated operatively,and the other was transferred to superior hospital and healed after treatment.There were no other serious complications.Conclusions:Prevention is more important than treatment for bile duct injury.In order to reduce bile duct injury,we should master anatomy,laparoscopic technique and indication of laparotomy.

　　【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Bile duct injury;Complication;Prevention

　　胆管损伤尤其是肝门部胆管损伤，是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)最严重的并发症之一。有报道[1]LC导致医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct injury,IBDI)的发生率为0.21%～0.86%，病死率为1.0%～7.2%。一旦发生胆管损伤，早期若处理不当，将引起胆管狭窄，最终形成胆汁性肝硬化、门脉高压症，有较高的病死率[2]。2003年6月至2008年6月我院共行LC 286例。现将手术经验作一总结，结合复习文献就如何减少胆道损伤、提高手术安全性探讨如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组286例中男178例，女108例，19～71岁，平均41.6岁。其中胆囊息肉39例，胆囊结石并慢性胆囊炎219例，胆囊腺瘤9例，胆囊癌1例，急性胆囊炎18例。

　　1.2 手术方法 患者术前置胃管，全麻。按常规LC的基本步骤：建立气腹、穿刺Trocar、置入器械、全面探查、了解手术操作难度、决定手术方式。8例中转开腹;196例顺行切除胆囊,31例逆行切除胆囊，51例逆顺结合切除胆囊;42例采用3孔法， 236例采用4孔法。术后于胆囊床选择性放置腹腔引流管。

　　2 结 果

　　本组278例成功完成手术，平均手术时间(60±30)min，术后第2天下床活动并进食，术后住院3～5d，一般无需应用止痛药物。1例术后出现少量胆漏经腹腔引流7d后治愈。中转开腹8例，占2.80%，其中胆囊癌1例，术中创面渗血严重2例，胆管损伤2例，炎症粘连严重3例，胆管损伤率约0.70%。余均恢复良好，未发生其他严重并发症。

　　3 讨 论

　　腹腔镜手术因患者创伤小、痛苦轻、术后康复快、住院时间短、疗效确切等深受外科医师和患者欢迎。LC的关键是降低术中IBDI的发生率，采取预防措施并有效处理胆管损伤。

　　3.1 LC胆管损伤的临床特征和病理学进程 LC引起的胆管损伤具有隐匿性、迟发性、损伤部位高、损伤范围广等特点。胆管损伤多为高频电凝损伤，在切口边缘有组织坏死和充血反应带，不同于单纯的切割伤。常经过“灼伤-变性-缺血-坏死-穿孔-胆漏-腹膜炎”缓慢且隐蔽的过程，临床过程不明显，也不典型[2]。具体表现为胆总管部分或完全横断，患者伴有电灼伤，从而使伤情变的严重且复杂，可出现迟发性胆漏，远期高位胆管狭窄。早期发现比较困难，常耽误诊治时机，使临床处理及再手术更为困难。在临床实践中，术者的心理状态也直接影响早期治疗的实施和治疗效果。当出现胆漏、胆汁性腹膜炎或黄疸等症状时术者往往有“侥幸”心理，未及时处理，而采取保守的方法，贻误了早期治疗的最佳时机[2]。

　　3.2 腹腔镜外科医师须经严格专业训练 行业内亟待实行技术准入制度，手术医师要不断提高自身素质，具有良好的心理素质和判断应变能力，熟悉腹腔镜手术原理、器械和设备的性能。加强“手-脑-眼”的协调能力，适应二维平面电视图像的观察。术者还应具有沉稳、果断的性格，具备独立开腹胆囊切除术及处理可能发生的并发症的能力。培训内容应包括LC的基本理论知识，观看电视录像教学片，了解LC手术操作步骤并熟记于心，从扶镜助手做起，逐步积累经验。正式施行LC前必须掌握二维空间视觉下的三维空间立体操作，克服立体感和深度感的缺乏，可自制空箱暗盒内置器官模型及标本，从而突破手眼操作分离的瓶颈。有条件者可通过动物实验达到运用自如。最初的手术应由经验丰富的腹腔镜医师指导。在全国范围内建立统一的认证和技术推广制度，管理到位也是手术安全性的有力保障。

　　3.3 正确把握LC手术适应证 胆道损伤多发生于LC开展初期。有人报告[3]，LC造成胆管损伤的12例患者中10例发生于术者施术的前13例，13例后胆管损伤发生率迅速下降。受此学习曲线的影响，初步开展LC的单位，在选择患者的指征上应更加严格,宜选择单纯性胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉等良性病变的病例，待操作熟练后再扩大手术适应证，选择部分复杂病例的LC，如急性胆囊炎、肥胖、胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿及有上腹部手术史的患者。

　　3.4 适时果断的中转开腹 防止术中胆道损伤，除要有良好的腹腔镜操作技巧外，必要时中转开腹亦是明智之举。术者对中转开腹应持有正确的心态，认识到及时果断的中转开腹是针对患者病情采取的恰当的处理方式，目的是安全的完成手术。中转开腹的指征有：(1)Calot 三角解剖不清;(2)无法控制的出血;(3)胆囊管嵌顿结石;(4)胆囊壶腹粘连，显露困难;(5)与肝外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎及化脓、坏疽性胆囊炎;(6)与肝外胆管形成内瘘;(7)胆囊恶性肿瘤;(8)术中发现肝门部胆漏不能排除胆管损伤[4]。本组8例中转开腹，均顺利完成手术。

　　3.5 正确解剖Calot三角，防止肝外胆管损伤 良好显露Calot三角是关键环节。应采用灵活的方法剥离胆囊，可采用双手操作，防止助手、术者意图理解的偏差，有利于精细解剖[5]。保持胆囊底部向头侧牵引，以利于显露肝门，胆囊颈部的牵引方向与胆管长轴垂直，借胆囊底部抓钳向上翻开肝脏，再用另一抓钳向右下牵拉胆囊颈，依靠两把抓钳的反向牵引充分展开Calot三角，牵引使胆囊管与胆总管成直角关系，有利于辨认Calot 三角区的解剖结构。从壶腹与胆囊的移行处分离浆膜，依次分离胆囊壶腹前后三角。要遵循“辨-切-辨”的原则，分离前辨清三管一壶腹即胆囊管、胆总管、肝总管与壶腹的关系，分别用钛夹夹闭胆囊管与胆囊动脉后切断。辨别不清时易将胆总管误认为胆囊管致横断伤;如牵引用力，可使胆总管走行移位，牵拉成角的肝(胆)总管被钛夹夹闭后形成压迹性狭窄。有时Calot三角充血明显、水肿、粘连、脂肪堆积,不能一味追求三管一壶腹的相互关系，若强行分离，会增加胆管损伤的几率。我们的做法是边推边吸进行分离，显示不清时忌用电刀分离、电凝止血，尽可能钝性分离，可用刮吸法。只要认清胆囊管与壶腹的交界处，避开肝(胆)总管，遵循胆囊壶腹向下的原则，向胆囊方向分离切除，就不会损伤胆囊管。如看到“金黄色”胆汁应仔细检查来源。还应注意肝外胆管的变异，若遇结石嵌顿于壶腹或胆囊颈部，可先减压再将结石挤回胆囊或切开壶腹取石，于直视下分离壶腹与胆囊颈部交界。胆囊管增粗时用5mm或10mm钛夹阶梯式双重夹闭。

　　3.6 术中切忌盲目使用钛夹、电凝 剥离胆囊注意胆囊动脉及其分支，避免不必要的出血、忙乱止血，造成胆管损伤。术中过多应用钛夹并不能使手术安全，使用钛夹要准确适当，钛夹具有热传导性，电凝时要避免造成无意识的胆管灼伤。术中遇出血时应保持术野清晰，准确判断出血点，再决定选用电凝抑或钛夹止血[5]，出血时避免在血泊中盲目应用钛夹，应迅速吸净血液，直视下电凝或上钛夹夹闭出血点，如出血迅猛，血管回缩，找不出明确出血点时应中转开腹。

　　3.7 重视电凝电切过程中的热损伤 输出同一功率的电凝所产生的热损伤和热传导作用要强于输出相同功率的电切。术者可根据具体情况灵活调整。剥离和止血时用不同的输出功率和模式可达到事半功倍的效果。胆管热损伤(烧伤)远较锐性损伤(切割伤)复杂，其修复方法、时机也相应复杂，损伤修复后胆管发生再狭窄的几率大，导致预后不良[5]。单极电刀是目前LC中使用较多的器械之一，有止血、切割、凝固的作用，长时间使用后易产生热传导，损伤附近胆管和脏器。因此，分离Calot三角时忌用电凝电切。

　　3.8 术中胆道造影和腹腔引流的应用 对术中胆道造影能否降低胆管损伤的发生率仍有不同见解，尽早发现胆道损伤采取补救措施，需有专门设备，在一些医院难以开展。术后是否应用腹腔引流目前尚有争议，不一定常规采用，可有选择性的应用[5]。通过腹腔引流可将腹腔内积液、积血、积脓、胆汁及时排出体外，防止腹腔感染，并可观察引流液以便及时发现胆漏、出血及腹腔脏器损伤。我们认为：急性胆囊炎、胆囊积脓、术中胆囊穿孔、胆囊床大、渗血较多、胆囊与周围组织严重粘连，尤其是Calot三角区解剖不清，术中疑有胆管损伤，应放置引流管，排除或早期发现隐患。患者术后24～48h引流量<10ml/d，腹部无压痛或/和反跳痛可拔除。反之应行B 超检查，根据情况相应延长拔管时间，若引流不畅应及时查明原因予以调整。

　　3.9 胆管损伤的诊断和处理策略 诊断的关键是尽早的意识到已发生胆管损伤。我们认为，以下操作有助于诊断胆管损伤：(1)检查肝外胆管的完整性;(2)检查胆汁有无渗漏，最简便的方法是将干净纱布贴敷于肝门及胆囊窝处，观察有无胆汁浸染;(3)施加钛夹的位置和方向;(4)胆囊切除后检查标本有无异常开口，即胆囊管断端是否为单一管道;(5)有条件时行术中胆囊造影检查[6]。LC术后如出现以下临床表现应高度怀疑IBDI：(1)皮肤巩膜黄染;(2)术后立即剧烈腹痛、腹膜炎，腹穿获胆汁;(3)LC术后出现黄疸，并反复寒颤高热;(4)术后轻度黄染、腹胀渐进性加重，腹膜炎体征不明显者排除胆道感染及肝细胞损害病症，应考虑非典型性胆汁性腹膜炎，腹腔穿刺有诊断价值;(5)影像学检查发现肝内胆管扩张，肝外胆管显像不清。B超是诊断IBDI 最常用的手段，经皮肝穿刺胆道造影和内镜逆行胰胆管造影联合检查能提供胆道损伤的部位[7]。既可明确诊断又能暂时引流、胆管减压。本组1例术中发现损伤开腹行胆肠吻合痊愈。

　　一旦诊断明确后常须立即手术，主要是建立通畅的引流，其次才是胆道修复。术后2～4d发现且全身情况良好，局部感染轻者，要力争一次胆肠吻合成功。若局部炎症水肿明显，加之电解质紊乱和高热，此时行胆肠吻合手术可能造成严重后果，只能先行近段胆管充分、有效引流，待2～3个月炎症消退后再修复。其要点有：(1)完善麻醉;(2)肋缘下斜切口以利于显露;(3)高位复杂的胆道损伤无法确认残留胆道时采用术中胆道造影;(4)肝门部胆管成形，RouxenY 吻合是处理高位胆管损伤的主要术式;(5)留置支撑管6个月以上，防止吻合口狭窄;(6)吻合口无张力缝合;(7)吻合口注水试验和右肝下通畅引流;(8)加强营养支持及术后严密监测;(9)术后胆道摄片作为症状发作时诊治的依据，不可省略[5]。处理复杂的胆道损伤往往需要胆道外科经验丰富的医师共同努力，才能确保一次成功，提倡多学科协作，在技术条件不具备时，应送上级医院。

　　综上所述，虽然胆管损伤是一种严重的并发症，但只要加强基本功训练，严肃认真，操作精细，掌握开腹指征，正确认识和评价腹腔镜技术的优缺点，扬长避短，多数胆管损伤是可以避免的，此技术会向着更加成熟的方向发展。

　　【参考文献】

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