介入栓塞治疗3例术后胆道大出血的体会

　　作者：章关平　　(咸宁市咸安区人民医院外科，湖北 咸宁 437000)

　　【关键词】 肝胆术

　　肝胆术后继发胆道大出血往往通过手术处理，但再出血率和死亡率很高。我院通过介入栓塞治疗成功地控制3例术后胆道大出血，现报告如下。

　　1 病例报告

　　例1，女，36岁，因右上腹疼痛、畏寒、发热、黄疸，于1995年5月6日入院，诊断为“胆总管结石、胆管炎”。1993年曾行“胆囊切除、胆总管切开取石术”。入院当天在全麻下行胆总管十二指肠吻合术，术后第6d并发吻合口瘘，术后第26d突然从腹腔引流管和T管涌出大量鲜血，总量约3000ml，导致失血性休克。在扩容抗休克的同时，急诊剖腹探查，术中见组织炎性水肿，粘连明显，胆肠吻合口裂开，肝门处有一小动脉射血。缝扎出血点，重新置T管于吻合口引流，当天输血4800ml。6月10日突然从T管流出鲜血2000ml。在抗休克的同时行选择性腹腔动脉造影术，发现肝左动脉破裂、胰十二指肠动脉远端断裂出血，同时用明胶海绵颗粒栓塞肝左动脉及胰十二指肠动脉，栓塞后出血停止，血压回升，休克纠正，经抗感染、支持治疗，治愈出院。

　　例2，男，59岁，因“慢性胆囊炎、胆总管结石”，于1998年11月23日行胆囊切除+胆总管切开取石术。术后恢复顺利，第18d拔除T管，6d后因大量呕血、便血约2000m1再次入院。经保守治疗出血一度停止，休克纠正，此后数天内再次发生周期性大量出血。请上级医院医生会诊，在全麻下行剖腹探查术，术中见胃扩张积血，胃及十二指肠球部未发现病变，结扎肝动脉，行毕Ⅱ式胃大部切除术，术后呕血、便血不止。第2d行腹腔动脉及肠系膜上动脉造影术，发现胰十二指肠远端破裂出血，用明胶海绵颗粒同时栓塞十二指肠上、下动脉，出血控制，治愈出院。

　　例3，男，50岁，因“右上腹疼痛半月，伴畏寒发热、黄疸”入院。1988年因“胆囊炎、胆结石”在本院行胆囊切除术，1995年因“胆总管结石”行胆总管切开取石术。于3月4日在全麻下行胆总管切开取石、胆总管十二指肠吻合术。术后第5d突感右上腹剧痛，随后排出暗红色血便1000m1，经保守治疗无效。于3月13日行腹腔动脉造影术，发现十二指肠动脉远端断裂出血，同时用明胶海绵颗粒栓塞，术后仍出血不止。第2d再次行腹腔动脉造影加肠系膜上动脉造影术，术中发现肝左动脉分支破裂出血，第一次栓塞的栓子脱落，再次栓塞肝固有动脉、十二指肠动脉，出血停止，经抗感染、支持治疗，治愈出院。

　　2 讨论

　　一般来说，根据病史及临床检查，术后急性胆道出血的诊断并不困难，但要明确出血的部位和性质有一定的难度。严重的胆道大出血保守治疗很难奏效，往往需经手术治疗，其手术包括：①缝合出血点;②结扎肝固有动脉或左右肝动脉;③切除含有动脉胆管瘘的肝叶。但手术方法有时难以达到止血目的，主要原因是：①胆总管的血液供应来源丰富，肝动脉变异率高，肝脏的动脉供应除肝动脉外，从肝周各韧带有26支侧支动脉与肝动脉形成广泛的交通支，当发生肝动脉支胆管瘘，结扎肝固有动脉不一定能止血;②胆道出血多发生在肝内胆管，其原因很可能是肝内胆管与血管在革氏鞘内紧密伴邻，胆管愈小者其血管壁愈薄，门静脉、肝动脉和胆道各自病变相互影响，术中很难确切定位，给手术处理带来了一定的盲目性，术后再出血发生率高;③由于术后出血与上次手术间隔时间不长，再次手术时腹腔内粘连水肿，炎症严重，术野渗血多，手术难度大，病人身体状况差，病情危重，不可能有充裕的时间寻找出血部位，术后并发多器官功能衰竭，死亡率高。与手术相比，介入栓塞治疗具有一定优点：①栓塞前先行动脉造影，明确出血部位和侧支血管供应，在明确了出血部位后，对相关血管进行栓塞，止血效果确切;②栓塞术简单安全，避免了手术的痛苦和危险，尤其是对休克和黄疸病人，术后并发症少;③栓塞能达到即时可靠止血，并可留置导管进行重复栓塞。动脉栓塞后可引起暂时性腹痛、发热和SGPT升高等，经对症处理多能很快缓解。有人观察到栓塞后肝功能指标的异常多在2周内恢复正常，10d就有新的侧支动脉出现，1个月后侧支循环明显增加，可见肝动脉栓塞后对肝脏的损害是有限的。