腹腔镜微创保胆取石新思维的讨论

　　作者：张宝善　　作者单位：北京大学第一医院，北京，100034

　　【关键词】 腹腔镜 微创 保胆取石

　　关于胆囊结石治疗的争论至今已有120余年。争论的焦点主要是切胆或保胆。近19年来国内不少学者对于传统的切胆理论提出了怀疑和挑战，并且取得了明显的进展。目前内镜微创保胆取石术在国内逐渐开展，正在被越来越多的外科医师所认同，并且于2007年12月召开了首届全国内镜微创保胆学术大会，特别在2008年第13届全国胆道外科学术大会上我国胆道外科大师黄志强院士明确指出：内镜保胆取石(开展)是21世纪的大事，是中国的一件大事!内镜保胆取石术的规范已收编入高等院校的教材——全国药学系外科教科书。

　　内镜保胆取石术开始阶段，腹腔镜技术尚未普及，主要于右上腹莫非氏点切口进入腹腔，找到胆囊后于胆囊底做一小切口插入胆道镜，在胆道镜直视下取净结石，直接缝合胆囊，不造瘘。后来为了寻找胆囊方便，先于腹腔镜下找到胆囊，然后再决定皮肤切口的位置，行胆道镜保胆取石术。此术式山东省交通医院开展较早，广州番禺第二医院发展最快，北京大学首钢医院、广医附一院、上海东方医院、山东大学齐鲁医院次之。据不完全统计，截至目前，已积累腹腔镜保胆取石术1 200例，男670例，女530例;患者70～90岁。

　　如上所述，在开展保胆取石的过程中，方法繁多，但其要点是：必须在胆道镜直视下取石，否则，不能做保胆取石术!

　　目前开展的保胆取石术式主要有：(1)旧式无胆道镜的胆囊造瘘保胆取石，已废弃;(2)右上腹小切口内镜保胆取石术;(3)腹腔镜辅助下内镜保胆取石术(腹腔镜下找到胆囊后中止气腹，胆囊处理同方法2);(4)完全腹腔镜内镜保胆取石术，腹腔镜下密闭式的胆道镜保胆取石。

　　为了保证内镜微创保胆取石术后不会遗漏残石，除了内镜直视外，我们还规定：(1)必须用胆道镜取石，无胆道镜不能完成保胆取石;(2)取石时只许用取石网篮取石，不能钳夹及用刮匙刮，避免碎石遗漏;(3)若有碎石或胆泥，必须用胆道碎石治疗仪取净;(4)若胆囊管有较大结石嵌顿，可用碎石机碎石后，用胆道碎石治疗仪取净;(5)一定探查至胆囊管开口处，并见胆汁源源流入胆囊，才能结束手术。列入统计的本组病例中26例因胆囊颈部结石嵌顿，中转开腹，余内镜保胆取石术均获成功，无严重并发症发生，仅9例术后胆囊区有少量积液，经保守治愈，无死亡病例。本组腹腔镜保胆取石病例来自多家医院，完整随访统计十分困难，随访率仅2%～8%。

　　1 关于保胆术后的高复发率—温床学说

　　切胆的理由是：复发率高，病灶论和癌变论等。主张切胆取石的理论由德国一代名医Langenbuch 1882年所创。在当时无内镜技术的落后条件下，他认为老式胆囊造瘘取石术治疗胆囊结石不彻底，术后易复发(>90%);故他提出了“胆囊切除不仅因胆囊内含有结石，而且还因为它能生长结石”的论断，此即为著名的“温床学说”。对于胆囊结石一律行胆囊切除的观点历来就有不少学者反对，但苦于无法将复发率降下来，故120余年来被作为金标准，影响了几代人!温床学说的主要缺陷是忽略了胆囊功能的重要性，误报和夸大了术后复发率。在落后的技术条件下，他无法取净结石，更无资格谈论复发率，故做出了上述结论。今天看来，当时的温床理论是否正确，保胆术后结石复发率是否很高，胆囊切除术后患者生活质量如何?有何远期弊病?这些问题许多外科医师并非十分清楚。

　　19年来各大医院逐渐应用了高科技新技术—胆道镜，对这一问题进行了认真的探索研究。我们在内镜直视下，能完全、彻底、干净的取净胆囊结石，术后结石复发率降低，揭示了“温床理论”的局限性和错误;并且还发现了胆囊切除术后的种种弊病。新式保胆取石术发现，真正的保胆取石术后“结石复发率”并不高;老式保胆“术后复发率”实际大部分为术中结石残留所致，应为残留率，这也是本文争论的核心。

　　众所周知，目前胆囊结石的成石原理多推崇Small三角代谢学说，Langenbuch认为胆囊胆汁中胆固醇浓度过度饱和，析出固态的胆固醇结晶形成了胆固醇结石。但胆固醇由肝脏分泌，因此生成结石的“温床”不在胆囊，而在肝脏。故我国胆道外科前辈冉瑞图教授认为：胆囊结石源自肝脏，胆囊切除术的适应证(胆囊结石)应当修正。因此现代观点认为，温床学说今日已经过时，不可提倡。

　　2 病灶论

　　以往多数医师认为，胆囊由于结石的刺激，常常伴有慢性炎症，二者相互因果，为一顽固的病灶，故只有切除，一绝后患，理由似乎充足。但新法保胆降低了术后的复发率，况且结石既然已经去掉，产生炎症的刺激因素也已消失，肯定对胆囊炎症消退大有好处。何况临床上的任何炎症都是可逆的。北京和平里医院一组保胆患者对胆囊炎症的随访，保胆取石术后1～2年，84%病例胆囊壁由厚变薄，胆囊收缩和显影率明显改善、恢复，这说明胆囊炎症是完全可逆的，炎症病灶可以消除。

　　3 关于胆囊结石与癌变的关系

　　胆囊结石与胆囊癌的关系以往的报道有些误区和耸人听闻，是胆囊切除的重要理由之一。但是，目前临床所报的胆囊结石和癌症的伴发率不实，只是指的住院患者胆囊癌的发生率，并非是胆囊癌在全部胆石患者或正常人的真实发生率!住院患者只是占自然人极小的一部分，不能因恐癌变为借口大开杀戒!然而在保胆取石术后，刺激胆囊癌变的结石因素已经去掉，炎症消退了，癌变的因素也去掉了，保胆取石不正是预防癌变的一剂良药吗?对于那些胆囊无病而单纯为预防癌变乱砍乱切的观点，黄志强院士多次强调和质问“LC预防胆囊癌的想法对吗?”，无疑这种理论是错误的。

　　4 保留胆囊的重要性

　　以往外科医师对胆囊的功能并不十分清楚，也不重视。只注意术后切口愈合的好坏，至于胆囊切除术后的种种不适都统统推给消化内科医师。如此，外科医师反而误认为胆囊可有可无，即使切除胆囊也无大碍，这是胆道外科的最大误区。

　　随着科学技术的进步和发展，特别是对胆囊切除术后种种弊病的探索，提示胆囊具有极为复杂和重要的功能，是不可缺少和替代的重要消化和免疫器官。正因如此，胆囊切除术后将带来许多严重远期副作用，应引起术者的高度重视，它直接影响到患者的生活质量，甚至危及患者的生命。但此点常被外科医师所忽略。

　　4.1 消化不良和返流性胃炎 就目前所知，胆囊至少具有储存、浓缩和收缩的功能。当然还具有复杂的化学和免疫功能。胆囊能将稀薄的肝胆汁浓缩30倍，储存于胆囊，进食高脂饮食时，将胆汁排入肠道参加消化。若切除胆囊，患者进食高脂饮食时，已无高质足量的胆汁相助，身体只好耐受消化不良、腹胀、腹泻之苦。但是此症状常被外科医师忽略，推至消化内科就诊，成为内科难治的“顽症”。不仅如此，近年来对于胆囊切除术后十二指肠肠液胃返流(duodenogastric reflux，DGR)和胃液返流的报道很多。Walsh等在对照研究中也证实了胆囊切除术后所有标记物均向胃食管返流，且伴有食管下端括约肌张力明显下降;Chen MF等也指出DGR的原因是胆囊切除术后胆汁储备功能丧失，导致胆汁由进食引起的间歇性排泄变成持续性排入十二指肠，24h内十二指肠球部均有胆汁潴留，此时返流入胃的机会增多，产生DGR。

　　4.2 胆囊切除术后导致胆管损伤的问题 众所周知，胆囊切除术有一定的胆管损伤率(0.18%～2.3%);且有一定的死亡率，早期为5%～8%，目前仍有0.17%。手术损伤包括：胆管损伤、肝管损伤、血管损伤、胃肠损伤等。在胆管损伤病例中，因胆囊切除引起者占75%。以美国为例，每年行胆囊切除术约50万例，如此每年将有成千上万例胆管损伤发生。我国人口众多，胆囊结石切除病例应在美国之上，特别是还有一定的死亡率，如果认真计算胆囊切除带来的危害，定会不寒而栗!我国胆道外科大师黄志强院士大声疾呼：胆管损伤是胆道外科医师“永远的痛”!做为一名普外科医师无法回避胆管损伤的问题!永远无法淡忘胆管损伤患者的绝望和痛苦的面容!与胆囊切除相比，保胆取石根本不可能伤及胆囊周围器官，加之，考虑到胆囊切除带来的生理缺陷和免疫功能的影响，如果草率选择胆囊切除治疗胆囊结石，应该慎重考虑。

　　4.3 胆囊切除术后胆总管结石的发生率增高 临床常见胆总管结石的病例多有胆囊切除的病史，就北大医院统计，切除胆囊患者和未切除胆囊患者，胆总管结石的发病率是2∶1。分析结石形成的原因，以“流体力学”的原理解释最为合理。在胆囊切除以后，胆囊对于胆总管内的流体压力失去了缓冲作用，导致胆总管内压力增高，引起代偿性扩张，从而胆总管内的胆流发生旋涡或涡流，这是形成胆石的重要学说。如此，胆囊切除避免了术后胆囊结石“复发”之虞，却招来“生长胆总管结石”之祸，哪种结石最具危险，孰轻孰重，不言而喻。

　　4.4 胆囊切除术对结肠癌发病率的影响 近年来，许多欧洲从事结肠癌研究的学者发现一种现象和疑惑，即患结肠癌的病例中许多病例都有胆囊切除史。Moorehead分析了100例60岁以上胆囊切除患者，术后12例患结肠癌;而未行胆囊切除的100例患者中术后仅3例患结肠癌。关于胆囊切除与结肠癌的关系，Morvay通过动物实验指出：肝脏分泌出的胆酸为初级胆酸，它与结肠中的大肠杆菌作用生成次级胆酸。胆囊切除术后次级胆酸大量增加，该物质能刺激结肠粘膜的有丝分裂增强倾向，使结肠癌的发生率增高，升结肠癌尤著。

　　4.5 胆囊切除术后综合征 以往“胆囊切除术后综合征”这一名词是一个模糊概念，随着现代ERCP和MRCP影像学诊断技术的进步，排除了胆道术后残余结石、胆管损伤等误诊，只有胆道术后发生的Oddi括约肌炎症和运动障碍方能称得上“术后综合征”，临床上治疗甚感困难。

　　5 关于内镜保胆取石方式的选择

　　如前所述，内镜保胆取石可分为单纯胆道镜保胆取石、腹腔镜辅助下胆道镜保胆取石及完全腹腔镜下胆道镜保胆取石三种术式，均称为内镜微创保胆取石术。第一种方法开展较早，腹腔镜尚未普及，因而未用腹腔镜设备，经济省钱，但此法寻找胆囊较为困难费时，切口也较大(3～4cm);第二种方法优点是寻找胆囊极为容易，切口小，美容效果好，但腹腔镜气腹对老年人和心血管患者不利;第三种方法术式复杂，缝合胆囊和胆道镜取石操作不便，并无多少优点。作者提倡前两种术式。

　　综上所述，在探索内镜微创保胆取石术的研究中，19年来取得了巨大的进步。新式保胆取石术把Langenbuch保胆术后所谓的复发率降了下来，而且揭开了“复发率”极高的秘密。同时也提醒人们应该跳出保胆取石复发率高的误区。因为任何一种疾病都有复发的可能，为什么不允许保胆取石有复发呢?即使50%的复发率，因为保住了另外50%的胆囊也是合算的(张圣道教授语)。即使有结石复发之虞，但比起胆囊切除的那些并发症显得微不足道。保胆术后复发病例再手术时无严重粘连，再次保胆取石十分简单。因此，不必大惊小怪，更不是切胆的理由。总之，对于胆囊结石的治疗，要有一个观念的转变，要以人为本，既要去除结石，又要保护胆囊功能。对于胆囊疾患，医师应该首先考虑保护人体的器官功能，维持内环境的平衡，必要时再考虑切除胆囊，更不要无理由的“预防”和“顺便”切除胆囊，这才是治疗胆囊疾病的正确观点。

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