基底动脉尖综合征26例分析

　　作者：郑庆元　　作者单位：徐州市第六人民医院神经内科，江苏 徐州 221006

　　【关键词】 基底动脉尖综合征(TOBS),眼球运动障碍,意识障碍;MRI

　　我院自2001—01～2007—12共收治确诊的基底动脉尖综合征(top of the basilar syndrom,TOBS)患者26例，现分析报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　26例患者中男17例，女9例;年龄36～81岁，平均66.2岁。19例患者有高血压病史，有冠心病史7例，有高血压性心脏病史3例，有风湿性心瓣膜病4例，合并心房纤颤9例，有2型糖尿病史5例，既往有脑血管病史8例，4例有脑栓塞病史，肥胖9例，有烟酒嗜好11例。

　　1.2 临床表现

　　26例患者均急性发病，发病时症状多种多样，意识障碍19例，6例昏迷，无动性缄默及去大脑强直各1例，13例嗜睡，5例有明显的精神症状呈谵妄状态;18例眩晕伴恶心及呕吐;眼球运动及瞳孔异常22例，其中双眼向内下注视10例，同向凝视6例，核间性麻痹3例，一个半综合征1例，Hornor征，针尖样瞳孔6例，瞳孔散大10例;4例患者以偏瘫及言语不清起病;6例患者出现偏盲或象限盲;5例患者出现小脑型共济失调。

　　1.3 头颅CT及MRI检查

　　26例患者发病时均急诊做头颅CT检查，均未发现病灶，其后复查头颅CT或头颅MRI得以确诊，有2处病灶2例，其余24例均有3处或3处以上病灶，其中中脑+右丘脑+右小脑6例，中脑+左丘脑2例，双丘脑+左小脑6例，中脑+双枕叶+左小脑5例，桥脑+中脑+左丘脑+左枕叶3例，中脑+右颞叶+右小脑2例，中脑+右丘脑+右颞叶2例。

　　1.4 治疗及转归

　　入院后所有患者均予以吸氧，活血化瘀降纤，脱水降低颅内压及防止并发症等治疗，其中6例患者急诊予以尿激酶溶栓治疗;好转11例，9例严重残疾，其中4例呈持续植物状态(闭锁综合征)，死亡6例，4例死于中枢性呼吸循环衰竭，2例死于肺部感染。

　　2 讨论

　　2.1 TOBS是脑梗塞的一个特殊类型，基底动脉顶端分出的两条小脑上动脉、两条大脑后动脉及基底顶端组成干字形结构，在上述基底动脉顶端2cm 范围内出现血栓或栓塞引起上述血管供血范围内的脑组织缺血性坏死出现多种神经精神综合征，称为基底动脉尖综合征。据我院资料，其占同期脑梗塞患者的5.0%，与文献报道4.3%至5.0%相符[1]。TOBS由Caplan首先报道并将其分为脑干首端型和枕叶颞叶型两种类型;其后Martin将TOBS分为4型，即背侧丘脑型(意识障碍和眼肌麻痹)，枕叶颞叶型(视野缺损)脑干上部型和小脑型。但临床上各型之间临床症状常有交叉，或同一个患者在病程中几种类型先后或同时出现，根据我院资料背侧丘脑型最为常见，占55.3%。根据脑部血管的解剖学特点，供应中脑、丘脑的血管为细小的深穿动脉，侧枝循环建立困难，缺血后发生梗塞的几率高于脑叶和小脑，我们统计其发生率依次为丘脑(73.5%)、中脑(62.4%)、小脑(38%)、枕叶(32%)、颞叶(25.6%)。基底动脉顶端的供血范围一般不包括脑桥，但由于血管变异或血栓向基底动脉下端延伸，可以出现脑桥梗塞，发生率较低，我们统计其发生率为11.5%。

　　2.2 TOBS临床表现复杂多变，以眼球运动障碍及瞳孔改变最为常见，我们统计84.6%的患者出现眼部体征，中脑被盖内侧汇聚了眼球水平运动和垂直运动的下行纤维及动眼神经核团，损害部位不同则出现不同的眼部体征，上丘水平眼球垂直运动中枢受损出现上视不能，眼球强迫性向下向内注视，中脑动眼神经核、内侧纵束、脑桥侧视中枢等部位受损可出现多种体征，如单眼或双眼活动受限、核间性麻痹、同向凝视、一个半综合征等多种眼部症状体征。丘脑梗塞出现Hornor征，瞳孔缩小，针尖样瞳孔，光反射迟钝;中脑E-W核受损时表现瞳孔散大，光反射消失[1]。我们统计意识障碍的发生率仅次于眼部体征，为73%，可表现为意识模糊，嗜睡，或不同程度的昏迷，其原因为基底动脉血栓或栓塞导致脑干背侧的网状上行激活系统功能障碍[2]，多数昏迷患者预后很差，常出现中枢性呼吸循环衰竭，合并肺部感染，部分患者可呈持续性昏迷状态，表现为无动性缄默症或去大脑强直。因病变累及大脑后动脉及小脑上动脉可出现枕叶、颞叶内侧及小脑受损的症状体征，如视野缺损、精神异常、眩晕及共济失调，但这些症状常被意识障碍所掩盖，临床上部分患者表现为短暂昏迷，意识清醒后体检发现枕叶、颞叶或小脑受损症状，复查CT得以确诊。一般认为，基底动脉尖综合征常不出现肢体瘫痪，但本组病例中有4例以偏瘫言语不清为首发症状，其后出现其他部位受损的症状体征，而最终确诊为TOBS，其原因为中脑梗塞灶损伤皮质脑干束及皮质脊髓束。TOBS症状体征常有一个从少到多的过程，早期易误诊[3]。

　　2.3 理论上讲，若患者急性起病，同时出现单侧或双侧中脑、丘脑、小脑、枕叶、颞叶、2个或2个以上部位受损症状体征时[3]，头颅CT或MRI在上述部位发现相应梗塞灶，且梗塞灶在基底动脉顶端及小脑上动脉，大脑后动脉供血区内，即可确诊。但临床上，TOBS起病急，症状重，发病时患者均有不同程度的意识障碍，不能配合神经系统检查，且由于头颅CT检查的局限性，梗塞病灶在发病后24h内不能很好显影，而其临床症状又与脑干梗塞及大面积脑梗塞相似，急诊时很难确诊，大多数患者需查头颅MRI或24h后复查头颅CT方能确诊，极少患者仅根据临床症状体征即可确诊。

　　2.4 TOBS预后极差，死亡率高，生存患者常遗留严重后遗症，常规的降纤，抗凝抑制血栓形成，活血化瘀改善循环治疗疗效较差，尿激酶溶栓治疗为较为有效的治疗方法，我们认为对于此类患者应适当放宽溶栓指证

　　【参考文献】

　　[1]宋军.基底动脉尖综合征40例临床分析[J].临床神经病学杂志,2008,21:307

　　[2]李继军,田新英.基底动脉尖综合征16例临床分析[J].脑与神经疾病杂志,2007,15:308

　　[3]王丽娟,冯淑华,李存江.40例基底动脉尖综合征的MR与临床[J].中风与神经疾病杂志,2006,23:617