眼震形式预测后半规管良性阵发性位置性眩晕复位疗效观察

　　作者：严金柱 季晓林 叶华 邹漳钰 林细康 张雯 作者单位：福建省级机关医院 神经内科 耳鼻喉科 福州 350003

　　【摘要】 目的 探讨Epley手法第2、4步骤出现的眼震形式与复位效果的关系。方法 应用Epley 手法对73例确诊BPPV后半规管良性阵发性位置性眩晕(PCBPPV)患者进行治疗，在裸眼状态下观察治疗过程中位置性眼震的特点，并根据Epley 手法复位第2步骤眼震形式将患者分为3组：带上跳性垂直成分的旋转性眼震(Ⅰ组)、相反方向的眼震(Ⅱ组)、无眼震(Ⅲ组)。结果 在手法复位第2步骤，有56例患者出现带上跳性垂直成分的旋转性眼震(与其DixHallpike试验第1步骤眼震一致)，6例患者出现反向的眼震，11例患者未出现眼震。56例患者中有40例首次复位成功，12例第2次复位成功;相反，经过2次复位后，6例出现反向眼震的患者中有4例，11例无眼震的患者中有7例，均复位失败。在首次或第2次复位成功过程中， 42例的Ⅰ组患者在手法复位第4步骤时出现下跳性眼震。结论 Epley手法复位第2步骤出现带上跳性垂直成分的旋转性眼震以及第4步骤出现下跳性眼震，大多数可以预示着复位成功。

　　【关键词】 良性阵发性位置性眩晕,后半规管,Epley 手法,眼震形式

　　【Abstract】 Objective To investigate the nystagmus patterns during the second and fourth position of the Epley maneuver and its correlation with the repositioning results.Methods The Epley maneuver was performed in 73 patients with confirmed posterior canal benign paroxysmal positional vertigo (PCBPPV). The characteristics of positioning nystagmus were investigated using naked eye. During the second position of the Epley maneuver, they were classified according to nystagmus patterns into three groups : torsional upbeating nystagmus(group Ⅰ), reversed nystagmus(group Ⅱ), no nystagmus(group Ⅲ).Results During the second position, 56 patients developed torsional upbeating nystagmus, which was in the same direction during the first position (DixHallpike maneuver), whereas 6 patients showed a reversed pattern. In 11 patients, nystagmus was not induced during the second position. Repositioning was successful in 40 of the 56 patients after the initial treatment, and another 12 achieved resolution after the second treatment. In contrast,4 of the 6 patients with reversed nystagmus and 7 of the 11 patients without nystagmus failed to resolve after the two treatment. Of the 56 patients with torsional upbeating nystagmus(groupⅠ)， 42 patients with the downbeating nystagmus in the fourth position had resolution of BPPV after the first or second treatment.Conclusion Torsional upbeating nystagmus in the second position and downbeating nystagmus in the fourth position of the Epley maneuver, mostly predicts a successful repositioning.

　　【Key words】 Benign paroxysmal positional vertigo; Posterior canal;Epley maneuver;Nystagmus pattern

　　良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo， BPPV) 是常见的周围性眩晕之一，随着BPPV的病因和病理生理机制的明确,耳石复位成为首选的治疗方法。耳石复位治疗前要求能准确定位患侧半规管[1]，后半规管良性阵发性位置性眩晕(posterior canal BPPV，PCBPPV)可行Dix Hallpike 诱发试验，观察到典型的眼球震颤可确定病灶侧。对于病灶在单侧PCBPPV可行Epley手法复位，在复位过程中旋转运动刺激半规管的壶腹嵴可引起眼震。我们对200510～200903收集的73例门诊或住院BPPV患者进行总结,现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 本组男20例,女53例;年龄21～79岁,平均55.8岁;病程1d～2年,平均28d。第1次发病57例，多次发病16例。合并头部外伤12例，原发性高血压46例,糖尿病15例，高脂血症23例，偏头痛12例，慢性中耳炎9例，前庭神经元炎3例。BPPV病灶在左侧28例，右侧45例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 诊断：单侧后半规管良性阵发性位置性眩晕(PCBPPV)[2]: ①典型的临床症状：有因头位改变诱发的短暂眩晕发作史，恶心、呕吐少见,常见发病体位是起、卧时。②特征性试验——Dix Hallpike 诱发试验阳性, 即受检者坐于检查床上,头向一侧转45°(注视检查者) ,迅速将受检者放倒, 头超出床沿并下垂30°,经过3～5s潜伏期后出现眩晕和方向指向受试耳、带上跳性(upbeating)垂直成分的旋转性眼震，持续时间多数不超过30s，呈疲劳性。恢复原坐位时出现反方向的旋转性眼震。③行仰卧侧头试验为阴性。所有纳入标准的患者均行双侧Dix Hallpike 试验及仰卧侧头试验，以排除双侧PCBPPV 、水平性位置性眩晕(兼具PCBPPV 和HCBPPV 特征)。符合以上诊断标准,经头部CT或MRI、颈椎MRI等有关检查未见明显异常。

　　1.2.2 治疗方法：Epley 手法(针对后半规管耳石症)，共4个步骤[3]：①患者坐于治疗台上,在治疗者帮助下迅速取仰卧头悬位(头超出床沿并下垂30°)，并向患侧扭转45°，使管石沉到后半规管中部。②头逐渐转正,然后继续向健侧偏45°，使管石移近总脚。③将患者头部连同身体向健侧翻转,使其侧卧于治疗台,头部偏离仰卧位135°，使管石通过总脚。④坐起,身体及头部转正前方，头前倾20°，使管石回归椭圆囊。完成上述4 个步骤为1 个治疗循环,每一体位待眼震消失后再保持1 min，每一治疗循环后让患者坐在椅子上或坐原位至少10min以防跌倒，每个患者就诊首日接受1～2个治疗循环(首次复位成功者只行1次治疗)。

　　在上述复位治疗过程中,密切观察患者的各种主观反应, 如眩晕、恶心、呕吐等, 4个治疗步骤中嘱受试者应配合睁眼，治疗者要密切观察眼震变化,并根据Epley手法复位过程中第2步眼震变化予以分组：指向患侧耳、带上跳性垂直成分的旋转性眼震(Ⅰ组)，背向患侧耳、带下跳性(downbeating)垂直成分的旋转性眼震(Ⅱ组)，无眼震(Ⅲ组)。治疗结束后即可正常工作,不限制头部活动,复位成功后6个月电话随访。

　　1.2.3 疗效评定：①成功: 眩晕消失,DixHallpike试验阴性。②失败: 眩晕及位置性眼震仍存在。

　　1.3 统计学处理 所有数据用SPSS 10.0统计软件进行数据处理,采用χ2检验,P<0. 05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　本研究中确诊单侧PCBPPV 73例，首次行Epley手法复位第2步骤时，出现指向患侧耳、带上跳性垂直成分的旋转性眼震(Ⅰ组)56例，其中首次Epley手法复位即成功40例，占71.43%;出现相反(背向患侧耳，带下跳性垂直成分的旋转性)眼震(Ⅱ组)6例，其中首次Epley手法复位即成功1例，占16.67%;未出现眼震的(Ⅲ组)11例，其中首次Epley手法复位即成功3例，占27.27%;Ⅰ组与Ⅱ、Ⅲ组的首次复位成功率差异有统计学意义(χ2分别为5.017、5.995 ，P<0.05)，见表1。

　　3组首次Epley手法复位失败患者第2次行同方法复位，Ⅰ组复位成功12例，占75%;Ⅱ组复位成功1例，占25%;Ⅲ组复位成功1例，占12.5%;Ⅰ组与Ⅱ、Ⅲ组的第2次复位成功率差异有统计学意义(P值分别为0.047、0.008)，见表2。

　　Ⅰ组56例患者在Epley手法复位(≤2次)过程中，第4步骤出现带下跳性垂直成分的旋转性眼震43例，两次复位共成功42例，占97.67%;仅有第2步骤出现带上跳性垂直成分的旋转性眼震，而第4步骤未出现眼震13例，两次复位共成功10例，占76.92%;两者差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

　　表1 Epley手法复位过程中第2步眼震形式及其首次复位疗效(略)

　　注： Ⅰ组与Ⅱ组比较，χ2=5.017, *P=0.025<0.05; Ⅰ组与Ⅲ组比较，χ2=5.995, **P=0.014<0.05

　　表2 3组首次复位失败患者第2次以同方法复位疗效(略)

　　注：Fisher确切概率检验， Ⅰ组与Ⅱ组比较，*P<0.05; Ⅰ组与Ⅲ组比较，**P<0.05

　　表3 Ⅰ组56例患者Epley手法复位(≤2次)过程中第4步眼震形式及其疗效(略)

　　注：Fisher确切概率检验，P<0.05

　　所有病例随访6个月, 共6例患者复发，占8.2%;其中Ⅰ组有4例复发，Ⅲ组2例复发，Ⅱ组无复发。

　　3 讨论

　　关于BPPV 发病机制主要存在两种学说:一是以Epley[4] 提出的“半规管耳石症”(canalithiasis) ,认为变性的耳石悬浮在半规管长臂的内淋巴液中,当头位变动时,变性的耳石及内淋巴液均发生离壶腹运动,使壶腹嵴神经兴奋,出现眩晕、眼震。二是Schuknecht[5] 提出的“壶腹嵴帽耳石症”(cupulolithiasis) ,认为因椭圆囊自发性退变,耳石自囊斑上脱落,沉积在后半规管壶腹嵴上, 从而使其对重力变化的敏感性增加,当头位改变时,诱发壶腹帽耳石发生变位,临床上出现眩晕、眼震等表现。由此可见眼球震颤可由旋转运动刺激半规管的壶腹嵴引起。从发生机制来看，眼震慢相是前庭活动相，快相为眼球的快速复位活动，临床上一般以快相作为眼震的方向，眼震快相运动一般认为是大脑皮质兴奋后对眼球位置的矫正动作，但其神经通路不甚清楚[6]。“半规管耳石症”和“壶腹嵴帽耳石症”在临床表现上均可出现短暂眩晕、眼震，行DixHallpike 诱发试验时，上述两种耳石症患侧半规管中的壶腹帽均可能发生离壶腹运动，故根据病史或行该诱发试验难以将二者相鉴别。后半规管耳石症多于后半规管壶腹嵴帽耳石症，Epley手法复位是针对后半规管耳石症发病机制而设计的。Epley手法复位第2步出现指向患侧耳、带上跳性垂直成分的旋转性眼震预示着耳石颗粒离壶腹运动，第4步坐起后出现带有下跳性质的眼震预示着耳石颗粒回归椭圆囊，故我们选择观察Epley手法复位第2步、第4步的眼震变化来判断复位效果。

　　对于PCBPPV患者，可以通过Epley手法复位过程中出现的眼震特征来预测耳石复位的效果[7]，其中Epley手法复位第2步骤的眼震形式很重要。Brandt T等[8]认为在Epley手法复位第2步骤时诱发出指向患侧耳、带上跳性垂直成分的旋转性眼震，预示着复位成功。本研究资料中3组患者在Epley手法复位第2步骤时的眼震形式不同，其中Ⅰ组(指向受试耳、带上跳性垂直成分的旋转性眼震)的首次复位成功率为71.43%，远高于出现反向眼震的Ⅱ组(16.67%)、无眼震的Ⅲ组(27.27%)，差异均有统计学意义(P< 0. 05); 部分患者(特别是高龄)初次经历Epley手法复位，配合欠佳(如恐惧，转头或转身动作速度较慢、不到位等因素)，影响观察及治疗效果，但患者经历一次复位过程后心理有所准备，动作配合改善，故我们予以第2次Epley手法复位，其中Ⅰ组患者再次复位的成功率为75%，也远高于Ⅱ组(25%)、Ⅲ组(12.5%)，差异均有统计学意义(P<0. 05)。Ⅰ组患者在此步骤中诱发出的眼震与DixHallpike诱发试验倒下时的眼震(指向受试耳、带上跳性垂直成分的旋转性眼震)一致，说明耳石碎屑离壶腹运动，逐渐移向半规管的总脚，这将预示耳石复位成功率较高。Ⅰ组中2例患者因合并慢性阻塞性肺疾病，活动后气喘明显，其余2例因颈部肌群僵硬，转头不到位，2次复位后均不成功。

　　在我们的资料中，Ⅱ组患者首次及第2次复位失败分别占83.33%、75%，说明Epley手法复位第2步骤时，出现相反形式眼震的大多数患者预示着复位失败。在Epley手法复位第2步骤出现这种眼震，可能有两种机制[7]：首先，耳石碎屑可能黏附在壶腹帽，导致壶腹帽向壶腹运动，这可能是壶腹嵴帽结石的特征性体征;其次，自由漂浮的颗粒可能移回壶腹帽。出现指向健侧耳、带下跳性垂直成分的旋转性眼震多数预示着复位失败[8]，需要重新手法复位或改用Semont手法(针对壶腹嵴帽耳石症)。需要注意的是该类型眼震的PCBPPV容易与前半规管BPPV(anterior canal BPPV， ACBPPV)相混淆，后者有以下两个特点[9]：(1)单侧ACBPPV患者行双侧DixHallpike诱发试验时可能均阳性，此时眼震表现为单纯快相向下，或者带有很弱的旋转性眼震，但由于潜伏期短或快相向下眼震太强烈，临床上不易观察到;(2)ACBPPV患者直悬头位试验(头超出床沿并悬垂直位)检查阳性，直悬头位试验时头位要比DixHallpike诱发试验时低约20°(后者因为头部已向一侧水平转45°，倒下后头部无法达到更低位置)，头位更低20°对于诱发ACBPPV至关重要(此时前半规管壶腹帽处于垂直向下位置，易诱发出眼震)。Ⅱ组6例患者行双侧DixHallpike诱发试验及直悬头位试验后排除了ACBPPV。

　　Ⅲ组患者经过2次Epley手法复位后仍有7例复位失败，其中3例行多次Semont手法，4例重复多次行Epley手法复位(其中1例最多达26次)，最终全部复位成功，说明两次Epley手法复位时第2步骤均未出现眼震的，可能为顽固性BPPV。在这步骤中未出现眼震可能有以下四种机制：(1)壶腹嵴帽结石：壶腹帽可能与重力轴线平行，这种头位情况下壶腹帽未发生偏移。(2)半规管中分散的颗粒既有向壶腹方向移动，又有离壶腹方向移动，导致复位效果不佳。(3)适应性可能抑制了眼震的出现。(4)复位中自由漂浮的颗粒密度较低、松散，以致于无法诱发出眼震。令人感兴趣的是，Timothy C[10] 利用合并流体动力学的数学模型来研究BPPV时，发现耳石颗粒分散后产生的眼震并未减弱，反而更明显。

　　Ⅰ组56个患者首日接受Epley手法复位1～2次，第4步骤出现带有下跳性质眼震的43例患者，其复位成功率达97.67%;而该步骤未出现眼震的13例患者，其复位成功率达76.92%，两者差异有统计学意义(P<0.05)，说明Ⅰ组患者在Epley手法复位第4步骤时，出现带有下跳性质眼震，提示耳石复位成功率更高。 Brandt T等[8]认为，行DixHallpike诱发试验后坐起，因为耳石颗粒向壶腹移位，所以出现带有下跳性质的眼震。根据这个理论，在Epley手法复位第4步骤时出现带有下跳性质的眼震预示着复位失败?然而在我们的观察中，复位第4步骤时出现带有下跳性质的眼震，大多数预示着复位成功(成功率达97.67%)，这两者机制的不同：Epley手法复位第2步出现指向患侧耳、带上跳性垂直成分的旋转性眼震，耳石颗粒离壶腹运动，移向半规管的总脚，第3步使耳石颗粒通过总脚，第4步坐起后耳石颗粒回归椭圆囊，出现带有下跳性质的眼震;而DixHallpike诱发试验后坐起，耳石颗粒未经历离壶腹运动，通过总脚等步骤，坐起后出现带有下跳性质的眼震，是因为耳石颗粒向壶腹运动。

　　在复位治疗过程中，由于潜伏期短或眼震较弱时，若配合使用红外视频眼动采集仪，通过视频影像可更直观地观察BPPV 患者的眼动变化,特别是对旋转性或扭转性眼震的观察[11]。我们发现5例复位成功患者，在耳石复位坐起或移向靠背椅后10min内出现瞬间向后倾倒，这可能是耳石碎屑出现在椭圆囊新的、不熟悉的位置，人体对此刺激产生的前庭功能有一个过程，因此复位后10min内要特别小心对患者的防护，以免跌倒。目前不支持复位过程中常规使用乳突振荡器，复位后患者不必要保持头部直立24～48h[12]。至于每个复位步骤姿势保持时间与疗效的关系需要更多的研究。

　　总之，Epley手法复位第2步骤出现指向患侧耳、带上跳性垂直成分的旋转性眼震以及第4步骤出现下跳性质的眼震，大多数预示着复位成功。

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