脑血管疾病的危险因素及预防

　　作者：吴占福,黄瑞英　　作者单位：内蒙古通辽市医院神经内科，内蒙古 通辽 028000

　　【关键词】 脑血管病,危险因素,干预

　　脑血管疾病(CVD)是世界范围内人口死亡的第三位病因和成人致残的首要因素，同时也是老年人认知功能障碍和情感障碍的重要原因之一。我国为CVD高发国家，CVD年发病率为(185～219)/10万，估计每年有200万新发CVD病例，每年有150万人死于CVD，有CVD存活者700万人。CVD是我国人口死亡的第二位原因，2/3的CVD患者死亡或遗留不同程度的残疾，给国家和家庭造成巨大的经济负担，据估计每年CVD的治疗费用约120亿元人民币〔1〕。因此，了解CVD危险因素及在社会人群普及其预防知识，以便及早发现并有效干预，以达到预防的目的。

　　1 危险因素

　　CVD的危险因素主要有可改变和不可改变两大类。

　　1.1 不可改变的危险因素

　　1.1.1 性别 流行病学资料显示，男性CVD发病率略高于女性，可能与男性吸烟、饮酒等有关。

　　1.1.2 年龄 CVD的发病率、患病率和病死率随年龄的增长而增加。2/3CVD患者年龄在65岁以上。55岁以后，每增加10岁，CVD发病率增加1倍。其主要原因是随着年龄增长，动脉脆性增加，弹性减低易形成动脉硬化。近年来青年人(45岁以下) CVD的发病呈上升趋势，约占CVD的5%～10%。可能与生活模式的转变、饮食结构的改变、脑血管畸形、房颤等有关〔2〕。

　　1.1.3 家族倾向 有相当比例CVD患者家族中有多人患病，是否属于遗传，目前尚未得到证实，但发现家族倾向的问题，与该家族中高血压病、糖尿病和心脏病的发病率高呈正相关。父母死于CVD的发病率较正常对照组高4倍。

　　1.1.4 社会经济地位、已有的心绞痛及心肌梗塞史、短暂性脑缺血发作(TIA)病史、季节气候变化等 虽然这些因素是不可改变的现状，但是可以提醒人们加以注意和防范。

　　1.2 可改变的危险因素 美国哈佛大学研究发现，改善高危因素可使全球CVD下降85%。

　　1.2.1 高血压 在CVD的众多危险因素中，高血压是独立的、最主要的危险因素，只要做好高血压的防治，CVD即可降低40%～50%〔3〕。血压水平起码应控制在140/90 mmHg以下。收缩压与舒张压的达标同等重要，收缩压和舒张压的升高都与CVD的发病风险正相关，并呈线形关系。研究表明收缩压>160 mmHg，舒张压>95 mmHg，CVD相对风险约为血压正常者的4倍。

　　在我国80%的CVD患者与高血压有关，其中86%的脑出血和71%的脑梗死都有高血压病史。血压升高是表面现象，最主要的是损害心、脑、肾、眼底等靶器官，一旦出现靶器官的损害，如偏瘫，心脏病等，说明高血压病到了最终点。几乎所有的研究证实，高血压易导致CVD。日本一项研究发现，脑出血死亡率在高血压病人组比血压正常组高17倍，脑梗死死亡率约高出4倍。特别是无症状或没有控制好的高血压。

　　1.2.2 心脏病 各种原因所致的心脏损害、心律失常(房颤)及心力衰竭是引起CVD的主要危险因素，特别是缺血性CVD的危险。风湿性心脏病(如房颤、瓣膜病变)、冠心病及心脏黏液瘤等，发生CVD的危险较正常人高2倍。冠心病发生脑梗死的机会比无冠心病者高5倍。美国研究结果表明，无论何种血压水平，有心脏病者发生CVD的危险比无心脏病者高2倍以上。房颤是CVD的又一重要的危险因素，有房颤者CVD的危险性增加5倍。有效治疗心房纤颤可以预防CVD的发生。

　　1.2.3 糖尿病 是缺血性CVD的独立危险因素。有研究发现35岁以上的糖尿病患者发生CVD的危险比无糖尿病者高12倍。糖尿病患者CVD的发生率比无糖尿病人群高2～3倍;42%的CVD患者有糖尿病病史。有研究报道，糖尿病可使CVD进展的危险增加19倍。糖尿病合并脑梗死治愈率和显效率仅15%，病死率为20%;无糖尿病脑梗死治愈率和显效率为80%，病死率只3%。糖尿病引起微小血管、大中血管的硬化，是产生缺血性CVD的病理基础。

　　1.2.4 大量饮酒 饮酒与出血性CVD呈正相关，出血性CVD比非饮酒者增加2～3倍,蛛网膜下腔出血是非饮酒者的4倍,也是缺血性CVD的主要危险因素。在欧美一些国家，脑出血发生率约占所有CVD的10%～15%。而我国部分地区居民脑出血的发病率却高达40%左右，这与我国居民饮白酒多有关。大量饮酒引起CVD的机制：①诱发心律失常;②诱发高血压;③增强血小板凝聚作用;④激活凝血系统;⑤引起血管内皮损伤，引起动脉粥样硬化，刺激脑血管平滑肌收缩导致脑血流量减少。刺激肝脏，促进胆固醇和甘油三酯的合成进而导致动脉硬化。

　　1.2.5 吸烟 烟草中的尼古丁等多种有毒物质可刺激自主神经，使小血管痉挛、血氧含量减少、损伤动脉壁、影响全身血管和血液系统，加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促使血小板聚集等。经常吸烟是公认的缺血性CVD的危险因素，其危险度随吸烟量而增加。长期被动吸烟也可增加CVD的发病危险。

　　1.2.6 TIA 与CVD相似，出现言语不清、肢体运动无力、视力障碍、意识不清等。持续时间短，大部分症状持续时间小于15 min，一般不超过1 h，不用治疗自然就会消失，所以人们容易忽视。TIA后短时间内发生CVD的危险性较高〔4〕，应积极予以治疗，阻断其发展。TIA后1个月内、一年内、5年内发展为脑梗死者分别为4%～8%、12%～13%、24%～29%。因此TIA是严重的、需紧急治疗的“卒中预警信号”!

　　1.2.7 血脂异常 可引起动脉粥样硬化，增加CVD的机会。脂代谢紊乱的危险性主要取决于低密度脂蛋白(LDL)的含量。LDL在血流中漂浮沉积在动脉壁形成斑块，导致血栓形成或斑块脱落造成栓塞。

　　1.2.8 高同型半胱氨酸血症 大量研究表明，高同型半胱氨酸血症在动脉粥样硬化和血栓栓塞性疾病发病机制中起重要作用，是CVD的独立危险因素之一。血浆同型半胱氨酸高显著增加CVD发病危险，尤其是增加青年人(45岁以下)脑梗死的危险性〔5〕。

　　1.2.9 溶血磷脂酸(LPA) LPA是在血液凝集的早期由凝血酶活化的血小板迅速产生，反过来又促进血小板聚集，并且从多个方面促进动脉硬化和血栓形成〔6〕。国内外大量研究证明，LPA可能通过3种方式与进展性脑梗死的发生有关。首先，LPA存在于动脉粥样硬化损害内膜内，在早期阶段可诱导屏障功能障碍，促进内皮细胞与单核细胞的黏附;可引起血管中层平滑肌细胞分化，促新内膜形成;可刺激成纤维细胞增生、促进炎症细胞存活，在动脉粥样硬化进展期的血管损害中起核心作用;可在动脉粥样硬化斑块中积累，导致血栓形成和易于脱落。其次，LPA可能通过刺激内皮素1(ET1)产生并共同促进脑血管的痉挛和收缩〔7〕。第三，LPA主要来源于活化的血小板并促进血小板聚集〔8〕。

　　1.2.10 肥胖 不是CVD的直接原因。肥胖者身体存在的大量脂肪组织，也需要很多血管输送营养，从而增加心脏额外负担，导致高血压和充血性心力衰竭。超过标准体重20%以上的肥胖者，发生高血压、糖尿病及冠心病比体重正常者高3倍，据近期《美国医学会杂志》报告，肥胖会增加房颤的风险。房颤引起的心律不齐可能导致缺血性CVD。

　　1.2.11 血液流变学异常 目前已确认血液流变学异常为CVD的危险因素,临床所接诊的病人中有不少病人,并无其他危险因素而只有血液流变学异常。脑梗死患者多有血液流变学方面的异常。动物实验研究揭示，血液流变学异常是脑梗死的后果而并非其原因〔9〕。临床观察还显示，脑干硬死与椎-基底动脉系统TIA患者均存在血液流变学改变，脑干硬死患者的血细胞比容、FIB与TIA组比较均有显著性差异。提示血细胞比容及FIB水平较高的TIA患者，因其血液呈高黏状态易发展为脑干硬死，必须尽早采取有效的治疗措施控制TIA的发展，以降低脑干硬死的发病率〔10〕。

　　1.2.12 口服避孕药 口服避孕药所含的雌激素使血液中的凝血因子及其他凝血物质如凝血酶原、纤维蛋白原、血小板数目增多和高密度脂蛋白(HDL)浓度下降等，造成血液黏稠度增加，血流缓慢。经过血管造影和病理检查均证实，口服避孕药的妇女有血管内膜增生，以致管腔狭窄，而促血栓形成。口服避孕药者缺血性CVD的发病率比未服药者高 5～8倍。CVD的发生与口服避孕药的时间长短无关，而与剂量有密切关系。

　　1.2.13 系统性炎症 动脉粥样硬化是由炎症细胞、炎症/细胞因子介导的复杂化系统化过程。斑块内的炎性细胞，主要是单核巨噬细胞，其次是T淋巴细胞，主要出现在脂质核心周边和纤维帽中，尤其是纤维帽破裂处。它们在血管炎症发生和不稳定性斑块发展中起重要作用。他汀类药物应用于CVD的治疗，除了传统的降脂作用外，还有很重要的抗炎作用。可以抑制脑缺血、缺氧和再灌注状态下粥样硬化斑块不同炎症过程，抑制中性粒细胞浸润，降低C反应蛋白水平，抑制胶质细胞、巨噬细胞和T淋巴细胞增殖〔11〕。

　　1.2.14 幽门螺杆菌(Hp)感染 Hp感染的病人中CagA菌株阳性者可通过持续的炎症刺激而加速动脉粥样硬化形成，并通过激活血管内皮细胞因子的生成和增加促凝物质而影响凝血机制，导致内皮功能障碍，增加动脉硬化的危险性。王东风等〔12〕测定103例脑梗死病人血清Hp抗体IgG、IgA、IgM，结果提示脑梗死发病与Hp感染明显相关。

　　1.2.15 超敏C反应蛋白(hsCRP) 对影响急性CVD发生的研究发现，hsCRP与CVD的危险因素显著相关,在急性CVD发生后可呈反应性上升，提示CRP升高可能是由炎症反应引发CVD的危险因素之一。hsCRP检测能够测量低水平的炎症反应，更早预测可能发生心脑血管意外事件人群。多因素逐步回归分析结果显示，hsCRP值与收缩压、空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇呈显著正相关。hsCRP与急性CVD显著相关。

　　1.2.16 人巨细胞病毒(HCMV) 国内外多项研究证明，HCMV感染可通过各种途径和机制导致血管内皮细胞、平滑肌细胞和巨噬细胞的形态、代谢及功能发生改变，参与动脉粥样硬化(AS)斑块的形成及进展。越来越多的证据表明，HCMV感染与AS及AS相关性的缺血性CVD的发生、发展密切相关。因此，明确HCMV在AS形成及发展中的作用及确切的机制，可望为AS及AS相关性缺血性CVD预防找到新的契机〔13〕。

　　1.2.17 动脉粥样硬化 主要累及升主动脉、颈内动脉及椎基底动脉等。其内膜下脂质沉积，经10～15年的发展过程导致管腔狭窄或斑块脱落引起缺血性CVD。

　　1.2.18 其他因素 食盐过多、情绪不稳定、久坐不动的生活习惯。

　　2 预防

　　CVD以其高发病率、高致残率、高复发率极大危害着人类健康，针对CVD危险因素，积极开展预防。现代医学模式已逐步从经验医学向循证医学转化。循证医学证实对CVD进行综合性预防，对降低CVD的发病率和死亡率有肯定效果。当前，对CVD的预防主要采取三级预防策略。包括“一级预防”针对已知危险因素干预;“二级预防”针对起病诱因实施预防;个体已存在危险因素且已出现CVD先兆如TIA，应早期诊断早期治疗，防止严重CVD发生;“三级预防” 对CVD患者，早期或超早期治疗，降低致残程度，即临床治疗、康复训练及减少后遗症的发生。

　　2.1 一级预防 是指对于已经具有一个或一个以上危险因素的个体通过控制危险因素预防CVD发生。根据危险因素的数量、严重程度、危险因素是否已造成相应的并发症等，开展综合性预防措施。

　　2.1.1 性格开朗、乐观心态、情绪稳定、生活规律是预防CVD的基本条件 主要是改变不良的生活习惯如吸烟、饮酒、不良饮食、肥胖、缺乏运动等。应强调老年人低脂肪、低热量、富含蛋白质、维生素、微量元素及粗纤维食物为主。精神心理因素已被列入CVD的危险因素之中，应加强对群众的健康知识宣讲，从而达到使CVD不发生或推迟发病的目的。

　　2.1.2 健康检查 定期监测血压、血脂、血糖浓度、高血小板聚集力、高同型半胱氨酸、高纤维蛋白原、高尿酸血症等。老年人应至少每年做体检一次，并根据情况及时调整上述指标，使其维持在正常范围内。

　　2.1.3 防治高血压 在低盐低脂饮食、减轻体重、适当锻炼的基础上，坚持规范降压治疗。血压应尽量控制在130/80 mmHg以下。发现和控制高血压：正常人每年至少测一次血压：50岁以上人因血管弹力的降低均有患高血压的可能性。有家族史者更应定期检测血压。成功控制高血压可使CVD发病率下降40%，舒张压降低6 mmHg，可使CVD发生率降低30%～40%。降压药物选择应个体化;避免不规范用药。

　　2.1.4 避免大量饮酒或酗酒 建议应逐渐减量至戒酒，避免戒断症状。

　　2.1.5 吸烟 建议吸烟者应该戒烟，提倡公共场合禁止吸烟，以减少被动吸烟。

　　2.1.6 高脂血症 对无心脑血管事件，但高脂血症者，应积极降脂治疗;血脂正常，但已发生心脑血管事件或高危高血压、糖尿病者，应用他汀类药物及改变生活方式治疗。调节血脂和防止动脉粥样硬化：首先应改变不健康的生活方式，必要时选择降脂药物，并定期复查血脂。降血脂药物首先推荐他汀类。他汀类药物是循证医学的丰硕成果，以颈动脉超声为评价手段的斑块消退试验显示，他汀类降脂的强化干预能够减慢甚至逆转动脉粥样硬化斑块的进展。特别是家族遗传性高脂血症应服药。他汀类药物除降脂外，还稳定粥样斑块、改善内皮功能、抑制平滑肌的增殖与移行，防止血栓形成。

　　2.1.7 降低纤维蛋白原水平 血浆纤维蛋白原浓度升高是动脉粥样硬化和血栓栓塞性疾病的独立危险因素，与TIA和脑卒中也密切相关。血压升高与血浆纤维蛋白原水平增加并存时，CVD的危险性更高。治疗以降纤为主。

　　2.1.8 治疗心脏病 用于预防心源性脑卒中的发生，药物主要是阿司匹林和华法令。阿司匹林用于非心源性栓子引起的卒中，华法令用于房颤性卒中，华法令每天维持量为2～4 mg，应检测凝血酶原时间和活动度。缺血性心脏病要用改善冠脉循环药物或介入治疗等;心房纤颤合并有高血压和左心功能不全等CVD危险因素时，使用阿司匹林或华法林抗凝治疗。

　　2.1.9 调控血糖 通过糖尿病知识教育与心理治疗、饮食控制、适量运动、药物治疗、糖尿病监测等五个方面积极干预。应定期检测血糖，轻度糖尿病患者应控制饮食、体育锻炼，2个月血糖控制不理想，采用药物治疗。血糖应控制在空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后两小时血糖<10.0 mmol/L。

　　2.1.10 降低同型半胱氨酸的水平 主要是补充叶酸、维生素B12、B6。

　　2.1.11 控制肥胖 中国人理想的体重指数(BMI)在 18.5～22.9。23～24.9为超重;25～29.9为肥胖;大于30严重肥胖。专家提示，腹型肥胖的人很危险，心脑血管疾病发生率很高。体重指数(BMI)=体重(kg)÷身高(m)2不受性别和身材的影响，可以客观的衡量人体的肥胖程度〔14〕。超重和肥胖与多种疾病的发生有密切关系〔14〕。应限制饮食并加强锻炼。

　　2.1.12 彩色经颅多普勒超声(TCD)检测 TCD可通过对脑血管形态、声频、PI、S/D、S1、S2观察，及时准确地判断出脑血管各阶段的病理发展过程，尤其对无症状患者颅内外颈部血管狭窄以及狭窄后侧支循环建立的判断，从而预测CVD，为临床及时治疗和避免CVD发生提供重要的诊断论据〔15〕。

　　2.1.13 阿司匹林(ASA)应用 ASA在心脑血管疾病的一级预防中的疗效基本得到肯定。ASA在花生四烯酸代谢过程中对环氧化酶有抑制作用，能阻止过氧化物PGG2、PGH2合成，使TXA2生成减少，而TXA2强烈收缩血管、促进血小板聚集、加速血栓形成的作用，因此，ASA具有很好的抗血小板聚集和在缺血性CVD的预防方面有积极作用〔16〕。掌握好适应证，其获益大于风险。在预防缺血性CVD时，多主张采用小剂量(50 mg/d)，不仅可以获得理想的效果，还可以减少不良反应，不超过100 mg/d为宜〔17〕。但在TIA发作或脑梗死急性期的治疗量可为100～300 mg/d。

　　2.1.14 检测溶血磷脂酸(LPA) LPA在中枢神经系统存在着与脑缺血相关的代谢级联。LPA作为血栓形成早期分子标志物，标志着体内血小板可能处于被激活状态。由于从血小板被激活到形成梗死有一定的过程，如果对CVD高危人群定期检测，发现LPA增高，及时进行干预，就可能减轻动脉硬化进程及稳定斑块，减少缺血事件的发生，为缺血性CVD的预防和治疗起到重要作用〔18〕。

　　2.1.15 其他 如TIA、代谢综合征、既往卒中史、药物因素等。

　　2.2 二级预防 是指对已发生过CVD的个体通过控制危险因素和其他措施预防CVD的复发。主要预防策略是寻找和去除各种危险因素。

　　2.2.1 病因预防 对于可干预的危险因素进行病因预防，基本与一级预防相同。如调整血压、调控血糖、治疗心房纤颤等。

　　2.2.2 抗血小板聚集治疗 鉴于动脉粥样硬化性形成在缺血性事件中的核心作用，抗血小板聚集治疗已被公认为CVD二级预防的基础内容。对于缺血性CVD患者，建议常规应用阿司匹林75～150 mg/d，能有效降低CVD的风险。对有胃溃疡病史、阿司匹林抵抗或不能耐受患者可改用氯吡格雷75 mg/d。

　　2.2.3 抗凝治疗 对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者应用华法林治疗。

　　2.2.4 干预TIA 反复TIA患者发生完全性CVD的风险极大，应积极寻找并治疗TIA的病因〔19〕。

　　2.2.5 干预CVD后认知障碍 卒中认知功能障碍及痴呆的发生率较高，血管性痴呆是仅次于阿尔茨海默病的最常见痴呆类型。卒中后早期应用阿司匹林进行干预，有助于防止痴呆的发生。已发生持续性认知功能障碍甚至痴呆的患者可以应用改善脑功能的药物如胞二磷胆碱、依达拉奉等，积极提升智能水平〔20〕。

　　2.2.6 干预CVD后抑郁 卒中后抑郁的发生率为30%～50%，是影响患者预后的一项重要因素。对已发生抑郁的患者应选择药物治疗。首选5羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀等，其他的药物还包括三环类、四环类抗抑郁药。单一用药效果不佳时可辅助以心理治疗〔20〕。

　　国内外多项临床试验证明，心脑血管疾病多重危险因素的综合干预措施，在预防老年人心脑血管疾病事件方面效果显著好于单一危险因素的干预结果，能有效遏制老年人心脑血管事件发生率及住院率。再次证实了高龄老年人群虽然发生心脑血管疾病的危险性增大，但治疗的收益也更明显的结论〔21〕。

　　研究证实，心脑血管疾病患者存在着氧化与抗氧化失衡，自由基代谢紊乱、血脂代谢紊乱、导致体内自由基增多〔22〕。清除自由基的治疗是不容忽视的。

　　在CVD的预防中固然需要对新的危险因素的识别和研究，但是，更重要的是将已知的循证医学结论应用到实践中去，缩短循证医学与实践的距离。要达到这个目的。首先，加强对临床医生和预防工作者循证医学的教育。其次，加强公众的健康教育，普及正确的预防理念。第三，转变CVD临床实践模式，即多学科合作、整合的医疗模式，将预防作为CVD医疗实践必不可少的组成部分，在临床考核中应把预防放在十分重要的位置。第四，在医院建立标准化的CVD预防门诊，建立危险因素数据库，监控高危人群。最后，政策的导向，在医疗政策的制定中确实体现预防为主的方针，对于CVD而言更为重要〔23〕。

　　亚低温对脑缺血的保护作用再次引起关注。实验表明，脑缺血后早期开始亚低温治疗，能明显减轻缺血后脑组织病理形态学的损害程度，同时对神经功能的恢复起促进作用。其保护机制可能包括：降低氧耗，恢复能量供给，减少乳酸蓄积;保护血脑屏障，减轻脑水肿;抑制内源性毒性产物对脑组织损害;阻断钙超载引发的一系列有害反应;减少脑组织结构蛋白的破坏，促进蛋白合成的恢复。

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