急性胆囊炎并颈部结石梗阻腹腔镜胆囊切除术50例分析

作者：刘世辉,丁海波,李云山

 作者单位：730050 甘肃兰州，兰州市第一人民医院
   【摘要】  　　目的 探讨急性胆囊炎并颈部结石梗阻腹腔镜胆囊切除术（LC）的方法。方法 回顾分析1998年5月～2006年12月急性胆囊炎并颈部结石梗阻患者临床资料。结果 48例顺利完成，2例胆总管损伤，经行胆管端端吻合，均疗效满意。结论 急性胆囊炎并颈部结石梗阻行LC是可行的，适应证应遵循个体化原则，成功的关键是具备熟练的镜下操作技巧以及正确的处理方法，必要时果断中转开腹。

   【关键词】  急性胆囊炎 结石梗阻 腹腔镜胆囊切除术

　　腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦小、恢复快、住院时间短的优点，目前已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。急性胆囊炎并颈部结石梗阻，往往引起化脓性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊坏疽，一直认为是腹腔镜胆囊切除术（LC）的相对禁忌证［1］，我院1998年5月～2006年12月共完成腹腔镜胆囊切除术2000余例，其中急性胆囊炎并颈部结石梗阻50例，约占2.5%，现报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组50例，化脓性胆囊炎32例；坏疽性胆囊炎10    例；胆囊穿孔5例；Mirizzi综合征3例，术前AST、ALT、TBil、DBil、AKP、γ-GT、LDH均有不有同程度的升高，ALT最高300 u/L，TBil最高171 μmol/L。术后体温最高39℃，合并急性胰腺炎5例。

    1.2 治疗方法 常规建立人工CO2气腹，置入操作器械。将胆囊周围粘连用电凝钩离断，若胆囊与结肠、十二指肠、胃发生内瘘时，要格外小心，以防发生器官损伤；显露胆囊颈部与小网孔处置一小纱块；若颈部解剖容易时，直接解剖胆囊三角区，若胆囊增大、胆囊高压手术困难时，于胆囊底部减压，抽出脓性胆汁，必要时减压孔8字缝合。解剖胆囊三角区，锐性分离，显露胆囊管、胆囊动脉，上钛夹，离断胆囊管、胆囊动脉。胆囊管增粗者，用以下方法施夹：（1）大钛夹施夹；（2）腔内打结（丝线打结）；（3）阶梯式施夹；（4）套扎器套扎。胆囊管颈部结石近胆总管者，或压迫胆总管者，将结石向胆囊内推移，个别无法推动者，将胆囊管近胆囊处切断，取出结石，再处理残端。自肝床电切剥离胆囊，切下胆囊，肝床电离止血。肝下放置腹腔引流管。取出胆囊操作器械，结束手术。

    1.3 结果 48例顺利完成，2例胆总管横断，中转开腹手术，行端端吻合，置T管支撑引流后痊愈。3例术后发生胆汁漏，经腹腔引流痊愈。2例发生腹腔内脓肿形成，B超下穿刺引流，抗感染治疗，中药消脓汤治疗后痊愈。2例发生胆管灼伤撕裂伤，腹腔镜下缝合，放置腹腔引流管后痊愈。胆总管残余结石2例，术后1～3年出现发热、黄疸，经EST治疗痊愈，术中出血2例，腹腔镜下肝床电凝止血、缝扎、胆囊动脉重新钛夹，出血停止。5例合并急性腺炎，术前施他宁、抑肽酶等治疗10～15天后，病情稳定行LC治愈（术中经胆囊管行胆管造影4例，发现胆总管结石2例，胆总管切开取石、置T管引流）2例出现切口脓肿，术后3天发现，切口换药、抗感染治疗后治愈。

    2 讨论

    2.1 急性胆囊炎并颈部结石梗阻 急性胆囊炎并颈部结石梗阻，引起充血、水肿、化脓、坏疽，周围与网膜组织粘连，与十二指肠、横结肠、胃、肝脏粘连，严重时发生胆囊穿孔、包裹，甚至发生内瘘，如胆囊十二指肠、胃、结肠瘘等。术中用电凝钩分离粘连，有增生血管时，要施钛夹离断，发现胆囊穿孔、内瘘，要谨慎分离，以防发生结肠、十二指肠、胃的损伤，造成严重后果，分离颈部周围粘连时，注意勿伤胆管、门静脉。

    胆囊颈部嵌顿时，胆囊压力增高，呈高张状，壁增厚，胆囊长径>8 cm，有时达20 cm，此时不易操作，应于近胆囊底部，腹腔镜下，打孔，减压，抽出脓性胆汁、白胆汁或浓稠胆汁，减压前先于小网膜孔置一小纱块。

    胆囊减压时切勿胆囊腔内冲洗，以免继发胆总管结石。胆囊减压后，应将减压孔行8字缝合，以防脓液进入腹腔，术后引起腹腔脓肿、膈下脓肿等。

    分离胆囊三角区时，避免过度牵拉胆囊，强行分离粘连，游离时，分离出胆囊壶腹部，确定胆囊梗阻部位，一般应展开Calot三角，弯分离钳与电凝钩结合，钝性加锐性相结合，先电凝再切断，先易后难，尽量顺着间隙分离，紧贴胆囊，少量多次分离，充分游离Calot三角后，分离出胆囊动脉，连同部分组织，紧靠胆囊离断。

    由于结石梗阻部位组织充血、水肿、脆烂，粘连严重，解剖结构不清，施夹前要充分游离胆囊管和胆囊颈部，辨清三胆管关系。盲目施夹容易损伤胆管。增粗胆囊管的处理，有一定难度，易发生胆总管或右肝管损伤［2］，尤其直径>0.4 cm者，一般采用以下方法：（1）大号钛夹；（2）阶梯式施夹；（3）钛夹后，丝线结扎；（4）丝线结扎；（5）套扎器套扎。

    对胆囊管炎症严重时，钛夹有切割或夹闭不全的危险，胆囊管结石尽量推入胆囊，若胆囊颈或胆囊管结石嵌顿较紧，结石无法推动或胆囊管过短者，胆囊管无法上钛夹时，可在结石处切开取石后再上钛夹［3］，如果解剖过程确有困难，应果断中转开腹［4］。2.2 并发症的预防 胆管损伤：术者要有足够的临床经验，腹腔镜技术要熟练，胆囊结石嵌顿较单纯胆囊腹腔镜下切除复杂，术中要仔细认真。

    胆囊三角区粘连或Mirizzi综合征时，三胆管关系不易辨清，为显露和解剖胆囊三角区，常会过度牵拉胆囊，致使肝总管与胆总管成角，如肝总管与胆囊三角区胆囊管粘连，则胆囊管与胆总管牵拉成直线状态，易将胆总管误认为胆囊管、将肝总管误认为胆囊三角的血管或粘连带夹闭切断，造成胆总管或肝总管的损伤。急性胆囊炎时胆囊颈部解剖变异，掌握肝外胆道系统、肝门处血管解剖、解剖变异及病理知识是术中判断解剖关系，预防胆囊损伤的关键。尤其要掌握胆囊动脉、胆囊管的局部解剖及变异。

    解剖胆囊三角时，紧靠胆囊壶腹［5］，以防损伤胆管，先分开浆膜后层，通过寻找间隙，分离出胆囊动脉，施夹、离断，以防迷走胆管损伤发生胆漏。术中发现胆管有小裂口、穿孔伤，要用无损伤线修补，对胆囊床要全面的电凝处理，并置小纱布块于胆囊床压迫1～3 min，观察有无迷走胆管漏。

  胆囊管的施夹要完全、牢固、可靠，必要时体外结扎，遇到Calot三角呈冰冻状粘连，应贴近胆囊壶腹部分离。

    2.2 出血 急性胆囊炎发作时胆囊壁充血水肿及粘连，故手术中易出血，如何防止术中出血和如何止血对术野是否清晰显露至关重要，亦是降低中转开腹率的重要步骤［3］。胆囊急性炎症期，水肿充血明显，Calot解剖不清，操作时极易发生出血而影响视野，处理不当盲目钳夹，易损伤胆管，并中转开腹。

    遇到胆囊动脉出血时，应保持头脑冷静，迅速用小纱块压迫止血，辨清楚出血部位，并适当分离，可施夹或电凝止血。如果出血凶猛，止血无效，果断中转开腹，不能犹豫不决，造成无法挽回的损失。

    腹腔引流管的放置，便于术后观察出血、胆漏，并有利于术后并发症的防治。对于胆囊积脓，术中胆囊出血者，或疑有迷走胆管损伤，术中肝下放置腹腔引流管，如果遇到胆漏，可经引流管引流痊愈，避免再次手术。

    总之，急性胆囊炎并颈部结石梗阻较单纯腹腔镜切除术复杂，术者要有熟练的技巧和足够的临床经验，术中要仔细认真、谨慎、镇定，不要急躁、武断。

【参考文献】
  1 张能维，陆少关.普外腹腔镜手术.北京：人民卫生出版社，1998，90.

2 曹月敏.腹腔镜外科学.郑州：河南科学技术出版社，1999，290.

3 黄炯强，华沪玮，雷建.急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除的临床评价，2002，11（10）:579-580.

4 查力斌，田新顺，吴颜军，等.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的原因分析及处理.腹腔镜外科杂志，2003，8（3）：170.

5 胡三元（译）.腹腔镜外科学.济南:山东科学技术出版社，2006，121.