拔T管后胆汁性腹膜炎的原因及诊治分析

作者：陈飞,沈冲,韩峰

作者单位：1． 江苏通州市中医院 外科，226300； 2.上海市普陀区中心医院，上海200060 
       
   【关键词】  T管拔除；胆漏；腹膜炎

　　临床上，胆总管切开置T管引流术后，拔除T管引起胆漏，并非少见。我院1999年~2005年胆总管切开术后拔除T管发生胆汁性腹膜炎14例，现将其发生原因、处理方法及预防措施报告如下。

    1　临床资料

    1.1　一般资料　我院自1999年~2005年共行胆总管切开T管引流术322例，拔除T管后发生胆汁性腹膜炎14例（占4.2％），其中男性5例，女性9例，年龄为64~80岁，平均年龄为73.5岁，合并糖尿病5例、肝硬化3例，80岁以上高龄6例，拔除T管平均时间为4周。

    1.2　治疗及结果　拔T管后，患者发生剧烈腹痛，立即由原窦道内置入带多个侧孔的导尿管，插入深度为6~8 cm，接持续低负压吸引引流，压力为-10~-12 kPa之间。经过引流后，大部分病例原窦口会很快闭合，本组14例拔Ｔ管后胆汁性腹膜炎患者，11例经窦道内置管引流，给予禁食，营养支持、应用有效的抗生素、静脉补液维持水电平衡及严密观察腹部体征等措施，胆汁引流量逐渐减少，经Ｂ超证实，无腹腔积液，拔管治愈，平均时间为7 d。3例因置管困难或置管后引流不畅，体温升高，腹膜炎加重中转手术，术中重置Ｔ管和腹腔引流管，并将大网膜拉起包绕Ｔ管，再次手术后6周常规行Ｔ管造影拔管，未出现胆汁性腹膜炎。

    2　讨论

    2.1　胆汁性腹膜炎发生的原因　拔除Ｔ管后，出现胆汁性腹膜炎往往是由多种原因综合而成:①Ｔ管本身组织相容性好，Ｔ管窦道并非完全由Ｔ管周围的肠管、大网膜等组织包裹形成，主要系异物刺激而引起的一种增生性炎症，产生异物肉芽肿胶原纤维增生最后形成的纤维化窦道，目前市售的Ｔ管表面光洁、弹性好、Ｔ管组织反应少、周围组织未包裹、窦道形成不全，拔T管而后易发生胆漏。②患者的全身因素：高龄、低蛋白血症、贫血、糖尿病、长期使用激素及免疫功能缺陷，使Ｔ管窦道形成缓慢或不全。③胆总管局部因素：胆总管切口的愈合除与全身因素外，还同局部血供及缝合技术等有关，胆总管周围解剖过多、缝合过紧、过密、Ｔ管过粗，都可影响血供，致使胆总管切口愈合欠牢固，拔管时拉伤缝合口。④拔管损伤：Ｔ管修剪不善，在腔内过长，缝合胆总管切口时误将Ｔ管一并缝上，拔除Ｔ管用力不当等因素[2]，致窦道损伤破裂。

    2.2　治疗　拔除Ｔ管后胆汁性腹膜炎行手术或保守治疗，各家看法不一。一般认为，半数以上的病例经过窦道外口置入导尿管，禁食、补液及抗生素应用等措施可治愈[3]，但也有学者认为，拔除Ｔ管后胆汁性腹膜炎均需手术治疗[4]。本组病例以非手术治疗为主，拔除Ｔ管后，患者感觉剧烈腹痛伴恶心呕吐及局部压痛等症状，必须尽快由原窦道置入带多个侧孔的导尿管作引流，采用低负压吸引，放置引流管并不一定达到胆总管，在腹腔内6~8 cm即可，放置后严密观察体温、腹痛情况，如胆总管下段无梗阻，外漏胆汁引流通畅，胆总管引流的窦道破裂口大部分能自行愈合。如原窦道置管困难或虽置管胆汁引流不畅，体温持续升高、腹痛加剧及腹膜炎体征加剧，则需中转手术。术中应用大网膜包绕Ｔ管，常规置入引流管，以利窦道形成，并可防止拔管后腹膜炎和Ｔ管压迫性肠瘘。本组3例手术患者，2例胆漏部位发生在窦道腹壁交界处，1例见胆总管切口缝线误缝于Ｔ管。部分病情稳定，但Ｂ超、ＣＴ检查提示腹腔局限积液较多的病例可在Ｂ超引导下穿刺引流。如条件许可还可以采用内镜下鼻胆管内引流及行内支架放置术。

    2.3　预防　根据拔除Ｔ管发生胆汁性腹膜炎原因，我们有如下体会防止其发生：①选用质地较软，由正规厂家生产的乳胶Ｔ管，修剪时臂两侧对称，不宜过长，中央呈鱼口状凹槽。②缝合胆管切口处，如进针有明显阻力，应排除无误缝Ｔ管可能。③对低蛋白血症、贫血、糖尿病、高龄及长期服用激素类药物的患者，需加强合并症的治疗及围手术期的营养支持，并延迟拔管时间。④拔Ｔ管前常规行Ｔ管造影，对造影怀疑胆总管下段不通畅者，待原因明确后再考虑拔管，拔管时忌用暴力。

【参考文献】
[1] 杜微，李殿. 胆道术后胆汁性腹膜炎14例分析［J］. 中国实用外科杂志，1993，13（6）：377-378.

[2] 李可为，施维锦. 拔Ｔ管后胆漏、腹膜炎［J］. 中国实用外科杂志，2002，22（7）：423-425.

[3]　 Gharaibeh KI， Heiss HA. Biliary leakage following T-tube removal［J］. Int Surg ，2000，85(1)：57-63.

[4]　 Corbett CRR， Fyfe NCM， Nicholls RJ， et al. Bile peritonitis after removal of T-tubes from the common bile duct［J］. Br J Sung，1986，73(8)：641-643.