腹腔镜胆囊切除术胆漏18例分析

作者：冯士春,曹镇宁,翟晓峰

作者单位：（江苏省南通市第一人民医院，南通大学第二附属医院普外科，南通226001） 
         【摘要】  目的：探讨腹腔镜胆囊切除术后胆漏原因、预防及治疗方法。方法：对2836例腹腔镜胆囊切除术后18例胆漏患者的临床资料进行回顾性分析。结果：胆囊管残端钛夹夹闭不全4例，钛夹脱离4例，其中2例经内镜鼻胆管引流治愈，6例重新开腹胆囊管残端结扎治愈；肝总管及右肝管侧壁损伤3例，经胆囊壁修补，T管引流治愈；胆囊管钛夹误夹并横断1例，经胆总管，空肠Roux-en-Y吻合，胆囊支架引流治愈；迷走胆管或副肝管损伤6例，其中4例经腹腔引流治愈，2例经保守治疗治愈。结论：迷走胆管和肝外胆管损伤，胆囊管残端夹闭不全及钛夹脱落是腹腔镜胆囊切除术后胆漏的主要原因；通畅的腹腔引流、胆管修复及胆管内或外引流是治疗腹腔镜胆囊切除术后胆漏的主要方法。

   【关键词】  胆囊切除术；腹腔镜；胆漏

    胆漏是腹腔镜胆囊切除术( laproscopic cholecystectomy , LC )后常见并发症之一，如未能及早发现并正确处理，将发生严重的后果。现对我院1997年5月~2007年5月行LC 2836例术后发生的18例（0.63%）胆漏进行回顾性分析，并对其产生的原因、防治措施进行探讨。

    1   临床资料

    1.1   一般资料   LC术后发生胆漏18例，男7例，女11例；年龄32~76岁，平均51.5岁。18例中慢性萎缩性胆囊炎伴结石6例，急性化脓性胆囊炎伴胆囊颈部结石嵌顿12例。LC术中、术后发现：胆囊管残端钛夹夹闭不全，钛夹脱落8例；胆总管钛夹误夹并横断1例；肝总管，右肝管侧壁损伤3例；迷走胆管损伤6例。

    1.2   方法  本组中6例经胆道照影示迷走胆管漏，其中腹腔胆汁量＜200 ml/d的2例患者行内镜下鼻腔管引流（ENBD），4例因内镜胰胆管造影（ERCP）提示迷走胆管较粗，行开腹迷走胆管结扎，并放置腹腔引流；1例胆总管横断，行胆总管、空肠Roux-en-Y 吻合，尿管支撑；3例肝总管及右肝管侧壁损伤，行胆管修补并T管支撑引流；8例胆囊管残端钛夹夹闭不全或脱落，其中2例夹闭不全者经ENBD引流，4例再次腹腔镜手术，2例开腹重新胆囊管残端结扎，手术者均腹腔引流。

    1.3   结果   18例均痊愈出院，无胆道并发症发生，各项生化指标均未见特殊异常。

    2   讨     论

    2.1   病因   肝外胆管损伤，迷走胆管损伤，胆囊管残端夹闭不全或脱落是LC术胆漏发生的主要因素。本组发生迷走胆管损伤6例，肝外胆管解剖学变异是其主要原因，萎缩型胆囊炎时，从胆囊床剥离胆囊过深也易伤及迷走胆管或右肝管[1]；术中误将胆总管当作胆囊管夹闭后横断1例，肝总管、右肝管侧壁损伤3例，均为术中Calot三角解剖不清，误将胆总管或肝总管当作胆囊管，加之腹腔镜手术使外科医师丧失了灵敏的触觉及立体感应，操作不灵敏极易造成损伤[2]。急性胆囊炎时，胆囊管水肿增粗，特别是结石嵌顿于胆囊颈时，胆囊管粗而短常出现夹闭不全，或水肿消退后，钛夹脱落，本组8例。

    2.2   诊断   LC术中未放置腹腔引流管者,术后出现腹痛、腹胀，甚至出现腹膜炎体征，应高度怀疑胆漏发生的可能。可行B超或CT检查，并结合腹腔穿刺确诊。为进一步明确胆漏发生的部位、程度，可行ERCP或磁共振胰胆管成像，准确率较高[3]。

    LC术中放置腹腔引流管者，可通过引流液及时发现胆漏。引流量＜200 ml/d者多为毛细胆管迷走胆管损伤胆囊管夹闭不全所致，但本组4例造影提示迷走胆管较粗，胆汁引流量＞800 ml/d而行迷走胆管结扎术。胆汁引流量＞500 ml/d，多为肝外较粗胆管损伤或胆囊管残端钛夹脱落所致。患者常常临床症状明显，经ERCP多能明确胆漏部位，具有决定性意义[4]。

    2.3   治疗   LC术后胆漏的治疗要视胆漏的时间、原因和程度而定，我们认为胆漏量＜200ml/d者，多为毛细胆管或迷走胆管漏，可行保守治疗，必要时可在B超引导下经皮穿刺置管引流；对胆漏量＞500ml/d者可行ERCP检查，多为加大胆管损伤或胆囊管钛夹脱落所致，患者往往腹膜炎症状较重，可行腹腔镜检查，如为钛夹松动或脱落，可重新施夹，余中转开腹较为安全；右肝管或肝总管增侧壁灼伤，则应修剪损伤组织，细针修补并置T管支持引流。本组3例侧壁损伤经修补及T管引流治疗，效果良好；胆总管横断者，可行端端吻合、T管支持或胆总管、空肠Roux-en-Y吻合，特别是胆管损伤位置高，缺损多者应及早行Roux-en-Y吻合术。

    2.4   预防   （1）解剖胆囊管及胆囊三角时，从胆囊颈开始分离，先解剖后三角，再解剖前三角，可清晰显示胆囊管；（2）显露胆囊管后，要注意胆囊管的走向，施夹时要注意钛夹的方向、施夹是否完全，施夹时胆囊管要放松，避免肝总管、胆总管成角[5]；（3）剥离胆囊时要紧贴胆囊壁进行，特别是萎缩性胆囊炎，要避免剥离胆囊床过深，遇到出血，避免盲目施夹、电灼；（4）顺行切除困难时可行逆行剥离，可能更便于辨清三管关系；（5）术野不清者要及时中转开腹。

【参考文献】
  [1] 孙镇蛟，林森旺.腹腔镜胆囊切除术胆漏的原因分析和防治[J].中国微创外科杂志，2004，4（2）:130-131.

[2] Way LW, Srewant L, Gantert W, et al. Cause and prevention of laparosepic bile duit ingunries[J]. Ann Surg, 2003,

237（2）:460-469.

[3] 巴明臣，毛静臣，陈训如，等.腹腔胆囊切除术后胆漏的原因及对策[J].中华普通外科杂志，2004，19（2）：77-78.

[4] 仝小刚，徐大华，孙家邦，等.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的特点、处理及预防[J].中华肝胆外科杂志，2005，11（9）：593-595.

[5] 龚劲松.腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的预防与诊治[J].中国内镜杂志,2007,13（4）：444-445.