超声对腹腔镜胆囊切除术的指导研究

作者：周方平,李柏文,杨娜,陈璐

     
     【关键词】  超声诊断,腹腔镜,胆囊切除

       摘  要：目的  探讨超声诊断对腹腔镜胆囊切除术的指导价值。方法  采用空腹超声观察胆囊形态、胆壁厚度、胆囊周边有无粘连及胆总管情况。结果  胆壁厚度在0.6 cm以下、胆周界线清晰者，手术均顺利成功；胆周轮廓模糊，胆囊萎缩，胆总管增宽，手术难度及风险较大，不适合腹腔镜手术。结论  超声可为此类病例筛选及评价手术难易程度提供有价值的指导作用。

    关  键  词：超声诊断，腹腔镜，胆囊切除

     Dirrectional study of laparoscopic cholecystectomy by ultrasonography

    ZHOU  Fangping1, LI  Baiwen2,  YANG  Na 1,  CHEN  Lulu 1,  ZHAO  Yue1  (The Affiliated Hospital, Jilin Medical  College: 1.Department of Ultrasonography, 2. Department of Common Surgery, Jilin City, Jilin Province, 132013, China)

    Abstract:Objective  To investigate the directional value of laparoscopic cholecystectomy(LC) by ultrasonography. Methods  To observe the ultrasonic manifestations of gall bladder, including morphology, wall thickness, surrounding adhesion and state of common bile duct.  Results  The  wall thickness under 0.6 cm and the surrounding clear could success, while the surrounding obscue, the gall bladder atrophic, vidden of common bile duct was difficult. Conclusion  Ultrasonography may provide direction value for patient selection and the difficulty of LC.

    Key words:ultrasonography;  laparoscope;  cholecystectomy

    腹腔镜胆囊切除术（LC）是近年来较新开展的微创治疗胆囊疾病的方法，临床应用较广，此类患者术前均做超声探查，超声对明确诊断及手术病例选择均具有重要作用。本研究旨在探讨超声诊断对腹腔镜胆囊切除术术前的指导价值。

     1  材料与方法

    1.1  病例选择

    选择2001年8月至2005年12月间入院患者372例，其中男202例，女170例，年龄22~70岁，平均46岁，全部病例均手术及病理证实，其中胆囊结石268例，胆囊息肉样病变63 例，结石并息肉10例，慢性胆囊炎31例，其中9例合并肝硬化。

    1.2  仪  器

    美国ATL公司HDI3500超声诊断仪，探头频率3.5MHZ，日本Olmypus腹腔镜。

    1.3  方  法

    空腹超声探查，观察并记录胆囊大小、形态、胆囊轮廓、胆壁厚度、Calot三角回声情况，胆囊结石及胆囊息肉大小及胆总管内径等指标，同时观察肝脏回声。

    2  结  果

    各种胆囊病变术前超声诊断于术后诊断的符合率在95%以上，超声探查对胆囊疾病可明确诊断。268例胆囊结石患者中，7例合并较重胆囊炎症，胆壁厚度超过0.6 mm，胆囊床粘连较重，电刀剥离困难，另25例充满型结石，其中6例由于胆囊萎缩、壁厚粘连而改为开腹手术。慢性胆囊炎31例中有3例由于胆囊床及Calot三角区纤维粘连，胆囊无法剥离而改为开放手术。63例术前诊断为胆囊息肉样病变的患者，术后证实一例为胆囊息肉癌变，该患者息肉直径达1.0 cm。3例为胆固醇结晶，1例胆囊破裂，大网膜包裹，2例胆囊多发结石并胆总管稍宽的病人，腹腔镜术中探查，见胆总管增宽合并结石，改为开腹手术，证实为胆总管下段泥沙样结石。2例病人术中发现肝硬化，腹腔易出血，而终止手术。

    3  讨  论

    超声检查可对95%以上的胆囊疾病明确诊断，而LC能否成功，超声对适应症的选择较为重要，对那些胆囊轮廓光滑、Calot三角区回声清晰的胆囊各类病变均可正常顺利完成手术；术前发现胆囊多发结石或泥沙状结石而胆总管增宽的患者，如胆总管内明确探及结石，则为LC的禁忌。对那些胆总管内径0.7~0.8 cm左右，内径稍宽的病人应术前做MRI探查，因为超声由于肠气干扰对胆总管下段显示有一定困难。在LC实践中，胆囊结石大小、数量不构成手术禁忌，但颈部结石顿造成Calot三角解剖困难，超声应明确提示胆囊颈部是否有顿，在超声实践中，超声对明确胆总管下段结石诊断率仅60%［1］左右，而胆囊结石合并胆总管结石的发病率约7%~12%，可见多方面联合检查极为关键。

    我们观察发现Calot三角的超声探测较为重要，Calot三角由肝下缘、胆总管及肝总管组成，有胆囊动脉通过。如果三角内回声紊乱，其内可见不均质条形强光带，则手术难度加大，本研究中Calot三角回声紊乱者11例，其中3例改为开腹手术，术中见三角内粘连纤维化较重，牵拉胆囊无解剖间隙，易发生胆管损伤、出血等严重并发症，超声显示Calot三角回声情况，对指导手术及病例选择能提供可靠依据。

    胆囊壁厚度与手术难度有密切的关系，LC实施中胆囊壁厚度与手术难度呈正相关。如果胆壁厚度的增加，说明胆囊炎症反复发作造成胆囊与周围组织粘连加重，对手术剥离胆囊造成困难，对那些胆囊明显缩小、胆壁厚＞0.6 cm、壁周界限不清的病人应慎做 LC。

    对胆囊结石并胆管结石者，很多学者提倡腹腔镜与内窥镜合作，EST（镜下十二指肠乳头切开取石术）后再行LC［2－3］，以及LC术中胆总管探查取石术［4］，对LC是较好的弥补。

    63例胆囊息肉样病变病人经病理证实1例为胆囊息肉癌变，3例为胆固醇结晶，说明胆囊息肉与结晶不易鉴别。

    虽然LC手术能否成功与术前对手术难度的估计及手术者熟练程度有关［5］，但超声探查可对手术的难度及适应症的选择提供较好的指导依据。超声探查应着重观察胆囊形态、胆壁厚度、Calot三角回声及胆管有无扩张等方面的表现，从而指导临床手术，减少再经开腹手术给患者带来不必要的创伤与负担。

  参考文献：

    ［1］  江国英, 吴明双, 张毅. 超声预测腹腔镜胆囊切除手术难度的临床研究［J］. 肝胆胰外科杂志, 2000, 12（1）: 56－58．

    ［2］  陈训如, Peter Mack, 罗丁. 腹腔镜外科理论与实践［M］. 昆明: 云南科技出版社, 1995: 61－65．

    ［3］  江国英, 陈广泽, 王志勇. 腹腔镜与剖腹胆囊切除术的对比分析［J］. 西南国防医药, 1999, 9（1）: 26－27．

    ［4］  胡三元. 电视腹腔镜胆管切开取石T管引流术的临床应用及评价［J］. 腹部外科杂志, 1995, 8（1）: 20－21．

    ［5］  徐泽. 应重视腹腔镜手术并发症防治［J］. 腹部外科杂志, 1999, 12（1）: 1－2．

    （吉林医药学院附属医院：1.电诊科，2.普外科，吉林  吉林  132013）