内镜下双支架引流治疗肝门部癌

作者：丁谷华,王钦尧,张家裕

作者单位：上海中医药大学附属普陀医院 普外科，上海 200062 
         【摘要】  　　目的 探讨内镜下对无手术条件的肝门部癌行左右肝管引流的方法及疗效。方法 回顾性分析25例无法手术切除的肝门部癌患者行左右肝管双支架引流的病例资料，其中肝门部癌的分型参照胆管癌的Bismuth分型法。结果 25例BismuthⅢ或Ⅳ型恶性胆道梗阻行左右肝管双支架引流后黄疸迅速消退，皮肤瘙痒消失，血清胆红素从术前（240.5±142.8） μmol/L下降至术后1周（110.7±42.6） μmol/L。 结论 BismuthⅢ或Ⅳ型肝门部癌导致的恶性胆道梗阻行内镜下左右肝管双支架引流具有减黄确切、安全性高和创伤性小等优点。

   【关键词】  肝肿瘤；内镜；双支架；胆管肿瘤；胆汁淤积；引流术

　　肝门部癌引起胆道梗阻除了肝门部胆管癌外，尚有位于该处的其他恶性肿瘤，如：原发性及转移性肝癌、胆囊癌肝门转移及肝门区转移淋巴结引起的胆道继发性梗阻[1]。晚期肝门部癌导致患者死亡的主要原因是高位胆道梗阻及肝功能衰竭。借助十二指肠镜行左右肝管双支架引流具有创伤小、疗效确切、并发症少等优点。我科自2001年1月~2007年6月分别对25例肝门部癌行左右肝管双支架引流，效果满意，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组所有病例在做ERCP术前均行B超、CT、MRCP检查，排除手术根治可能性。根据术前影像学检查和ERCP所发现的胆管梗阻部位，参照Bismuth分型法[2]将该组病例进行分型。肿瘤引发梗阻病变位于右肝管为类Ⅲa型，共14例；侵犯左肝管为类Ⅲb 型，共6例；同时侵犯左右双侧肝管为类Ⅳ型，共5例。本组25例肝门部癌患者中，男14例，女11例，年龄为45~82岁，中位年龄为65.5岁。原发性肝门部胆管癌15例，胆囊癌侵犯肝门6例，胃癌、结肠癌肝门部淋巴结转移各2例。其中1例胆囊癌侵犯肝门，1例胃癌肝门部转移，在本次ERCP术前3月、6月已分别因梗阻性黄疸行内镜下胆道金属支架置入术。

    1.2  治疗方法  术前常规检查肝、肾功能，凝血功能并予以保肝和补充维生素K1治疗。操作前常规肌肉注射安定5 mg（或度冷丁50 mg）及654?鄄2 10 mg。采用Olympus JF?鄄240电子十二指肠镜，用带导丝的弓状刀先行ERCP检查，经ERCP检查结合临床症状、体征及B超、CT、MRCP检查判断为恶性肝门部胆道梗阻后行内镜下放置塑料胆道支架。肝门部胆道梗阻的双支架管用12~15 cm长的7-8.5 F支架，胆道支架置入前用胆道扩张探条扩张，如左右肝管内各放入8.5 F支架，则在行乳头括约肌切开术后再放置双支架。

    内镜诊治后观察患者生命体征、腹部体征、体温并复查血、尿淀粉酶和肝功能。术后2 d暂予禁食、补液和使用胰酶抑制剂。

    2  结果

    2.1  双支架置入成功率  ERCP检查发现类Ⅲa型14例，类Ⅲb型6例，类Ⅳ型5例。其中类Ⅲa型及类Ⅳ型各2例胆道双支架置入未成功，仅置入单根胆道支架，其余21例左右肝管均成功置入双支架，双支架置入成功率为84%（21/25）。4例行单根胆道支架引流的患者中，1例术后1周死于急性胆道感染合并肾功能衰竭，其余3例术后因胆道感染无法控制转入外院治疗。

    2.2  引流效果  肝门部癌行左右肝管双支架置入术后皮肤瘙痒减轻，黄疸明显消退，血清总胆红素由术前（240.5±142.8） μmol/L下降至术后1周约（110.7±42.6） μmol/L。用SPSS14.0统计软件进行t检验，术前与术后血清总胆红素的差异有统计学意义(P＜0.05)，由此说明全组患者在双支架置入治疗后黄疸程度有明显改善。30 d后血黄疸水平已接近正常，皮肤瘙痒症状消失。

    2.3  并发症  21例成功置入双支架的患者中，有1例患者双支架置入术术后发生轻度胰腺炎及胆道感染，经保守治疗后痊愈。

    3  讨论

    根据文献报道Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ及Ⅳ型胆管癌的切除率分别为100%，100%，47%和15.8%[3]。从中不难看出，Ⅲ及Ⅳ型肝门部胆管癌切除率明显偏低。至于肝门部转移性肿瘤一般都已丧失切除机会。因此，对无手术指征的肝门部癌，采用内镜下胆道支架置入解除胆道梗阻，不失为一种姑息性补救治疗措施，且符合胆汁代谢生理，患者易于耐受而倍受亲睐。

    为了获得良好的减黄引流效果，对Ⅱ型以上肝门部胆管癌以及类同的肝门部恶性胆道梗阻应施行左右肝管双支架置入术。因为此类病例左右肝管并不相通，仅引流一侧肝管并不能很好地减轻黄疸及皮肤瘙痒。Costamagna等[4] 指出，如果30%的胆道梗阻得以引流，剩余的胆道梗阻仍然可以引起皮肤瘙痒、胆管炎及肝脓肿。龚彪等[5]主张Ⅱ型以上肝门部癌如ERCP术中左右肝管双侧显影，需考虑施行双侧引流。

    本组25例肝门部癌患者均为Ⅲ型或Ⅳ型，术前通过影像学均证实已远处转移或本身为肝门部转移性肿瘤，无手术指征。因此，我们采用了左右肝管双支架引流术，支架置入成功率高达84%，引流术后1周总胆红素迅速下降，而30 d后血黄疸水平已接近正常，皮肤瘙痒症状消失。手术不能切除的恶性肿瘤所致胆道梗阻是金属胆道支架治疗最主要适应证。金属支架较塑料支架开放程度好，但也存在支架堵塞问题。当金属支架出现支架堵塞时可通过内镜下在金属支架内再置入塑料支架来解除梗阻。本组中即有2例在金属支架置入胆总管后肿瘤生长越过金属支架近端再引起肝门部胆道梗阻，采用经金属支架内左右肝管塑料支架引流可再次解除肝门部胆道梗阻。使用此法应注意，左右肝管支架置入的引导钢丝绝对避免穿入金属支架的网眼进入金属支架与胆管壁之间的夹层中。因为一旦导丝进入此夹层，左右肝管支架不可能放置到位。我们采用的方法是将取石气囊充气后放置在胆总管中上段，导丝通过取石气囊的造影剂注射管进行左右肝管的选择性插管，此法有助于避免导丝误入金属支架与胆管壁夹层中。此是胆道金属支架内再次置入左右肝管支架的技术关键。本组中4例未能完成双根支架引流，是因为患者一般情况差，不能耐受长时间手术操作，仅行单根胆道支架引流。其中1例术后1周死于急性胆道感染合并肾功能衰竭，其余3例术后因胆道感染无法控制转入外院治疗。

 此外，左右肝管双支架置入同样会引起ERCP术后胰腺炎。ERCP术后的胰腺炎通常与ERCP术后胰管的排泄障碍有关。有学者认为[5]，术者技术水平对术后胰腺炎的发生有明显的影响，插管困难引起的乳头水肿可以在胰管无梗阻的情况下发生胰腺炎。由于恶性肝门部胆道梗阻患者全身情况一般较差，一旦发生ERCP术后胰腺炎，其处理较一般胰腺炎更为困难。因此，应尽量由操作技术熟练者实施此类手术，同时术后应用加贝酯、生长抑素等抑制胰酶分泌的药物。本组中仅有1例发生轻度胰腺炎，经保守治疗后迅速好转。

    总之，对于无手术条件的BismuthⅢ型及Ⅳ型梗阻的肝门部癌，施行内镜下左右肝管双支架引流具有减黄效果确切、安全的特点。

【参考文献】
[1] 黄志强. 黄志强胆道外科[M]. 济南：山东科技出版社，2000：856-857.

[2] Yoo BM. Endoscopic staging of hilar cholangiocarcinoma[J]. J Gastroenterol, 2005, 46(1):16-19.

[3] Weber A, Landrock S, Schneider J, et al. Long?鄄term outcome and prognostic factors of patients with hilar cholangiocarcinoma[J]. World J Gastroenterol, 2007, 13(9):1422-1426.

[4] Costamagna G, Tringali A, Petruzziello L, et al. Hilar tumours[J]. Can J Gastroenterol, 2004, 18(7):451-454.

[5] 龚彪，潘亚敏，胡冰. 胆道介入治疗肝门部胆管梗阻[J]. 肝胆外科杂志，2003，11（5）：323-324.