腹腔镜胆囊切除联合手术117例临床报告

作者：胡志前,王毅,周辉,李华宝

 作者单位：上海第二军医大学附属长征医院 普外科，上海 200003 
    
   【摘要】  　　目的 探讨腹腔镜联合手术的可行性及安全性。方法 回顾分析1992年3月至2006年12月间117例腹腔镜联合手术的临床资料；男性39例，女性78例，年龄为25~74岁，其中行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）+腹腔镜阑尾切除术（laparascopic appendectomy, LA）46例；LC + 肝囊肿去顶减压术15例；LC+肾囊肿去顶减压术6例； LC+肝、肾囊肿去顶减压术3例；LC+腹腔镜脾切除、门奇静脉联合断流术7例；LC +腹腔镜胃肠间质瘤切除术6例；LC+腹股沟疝修补术3例；LC+结直肠癌根治术8例；LC+粘连松解术6例；LC+子宫肌瘤剔除术6例；LC+卵巢囊肿剥除术10例；LC+肾脏错构瘤切除术1例。结果 手术均顺利完成，中转开腹1例，胆漏1例，无感染、出血和胆道损伤等并发症；术后住院日平均为5.7 d。结论 只要严格掌握各自疾病的手术治疗原则及联合手术的适应证，对两种或两种以上腹部病变的腹腔镜联合处理是安全有效的，具有创伤小、痛苦少、恢复快、灵活方便和多病联治的优点。

   【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜；联合手术；适应证；并发症

　　Clinical report of combined laparoscopic cholecystectomy：Report of 117 cases    HU Zhiqian, WANG Yi, ZHOU Hui, et al．  Dept． of General surgery， Changzheng Hospital， the Second Military Medical University， Shanghai 200003

    Abstact  Objecive  To explore the feasibility and safety of combined laparoscopic cholecystectomy．Methods  One hundred and seventeen cases of combined laparoscopic cholecystectomy with other operation  were performed during the past fourteen years and the results were analyzed in terms of indications， operation skills and complications． These operations included 46 cases of laparoscopic appendectomy, 15 cases of laparoscopic fenestration of liver cyst, 6 cases of renal cyst decortication, 3 cases of laparoscopic fenestration of liver and renal cyst, 7 cases of laparoscopic splenectomy and azygos-portal disconnection, 7 cases of laparoscopic resection of gastrointestinal stromal tumors （GISTs）, 3 cases of laparoscopic Inguinal hernia repair, 8 cases of laparoscopic radical resection of colorectal cancer, 6 cases of laparoscopic myomectomy, 10 cases of shelling out of the ovarian cyst under laparoscope, and 1 case of laparoscopic radical resection of renal angiomyolipoma. Results  The combined laparoscopic surgery for 117 patients were all successfu1. Among them，only one case was converted to laparotomy and there was no postoperative complication. The mean hospitalization time was 5.7 days. Conclusions  As long as strictly mastering operative indications for the combined laparoscopic surgery， multiple abdominal diseases can be safely, effectively and economically treated， and the patients can be fully benefited from it．

    Keywords   cholecystectomy, laparoscopic; combined surgery; indication; complication近年来，腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊炎、胆囊结石及胆囊息肉的最佳方法，但如同时合并其他腹腔疾病，腹腔镜手术是否显示其优点值得探讨。我院自1992年以来应用腹腔镜同时处理了117例腹部两处或两处以上病变的病例，取得较好的疗效，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组男性39例，女性78例，年龄为25~74岁。急性胆囊炎5例，慢性胆囊炎、胆囊结石93例，胆囊息肉19例；术前诊断合并其他腹腔疾病114例，术中诊断3例。合并疾病为：急性阑尾炎4例，慢性阑尾炎42例；单纯性肝囊肿14例，多囊肝1例；单纯性肾囊肿6例，多囊肝、多囊肾3例；肝硬化、门脉高压7例；胃肠间质瘤6例；腹股沟疝3例；结直肠癌8例；肠粘连5例、粘连性肠梗阻1例；子宫肌瘤6例；卵巢囊肿10例；肾脏错构瘤1例。

    1.2  手术  所有病例均采用气管插管静脉复合麻醉。根据病变部位调整体位，选择操作孔，所有手术操作孔根据需要选择5～10 mm并互为观察孔。

    手术方式：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）+腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy, LA）46例；LC+肝囊肿去顶减压术15例；LC+肾囊肿去顶减压术6例； LC+肝、肾囊肿去顶减压术3例；LC+腹腔镜脾切除、门奇静脉联合断流术7例；LC+腹腔镜胃肠间质瘤切除术6例；LC+腹股沟疝修补术3例；LC+结直肠癌根治术8例；LC+粘连松解术6例；LC+子宫肌瘤剔除术6例；LC+卵巢囊肿剥除术10例；LC+肾脏错构瘤切除术1例。囊肿去顶减压术、脾切除、门奇静脉联合断流术术后常规放置引流，其他手术酌情放置引流。

    治疗效果：手术均顺利完成，中转开腹1例，胆漏1例，无感染、出血和胆道损伤等并发症；术后下床活动时间平均为18 h。术后住院日平均为5.7 d（详见表1）。2例术后应用止痛药。引流量每日为5～150 ml。随访9月～12年，无不适。

    3  讨论

    联合手术在传统的开腹手术中早已开展，如直肠切除或子宫、附件手术时附加阑尾切除；胃大部切除时同时切除有结石或病变的胆囊等。但如两种或两种以上腹部病灶相距较远时，难以在一个腹部切口下进行联合手术，患者耐受有一定的局限性。而腹腔镜为我们完成上述手术提供可能。

    3．1  腹腔镜联合手术的优势  腹腔镜手术视野广，器械操作可远距离进行，使腹腔内相距较远的病灶能够通过联合手术一次性得到治疗，避免上、下腹部同时作切口或大切口，也避免了再次麻醉的风险。不延长术后恢复时间以及住院天数，避免了在分次手术时各次手术间的相互影响，术中兼顾性好，不增加或仅增加1～2个腹壁戳孔即可处理多种疾病，充分体现了腹腔镜联合手术灵活机动的优势[1]。同时医疗费用明显低于分次手术费用的总和，具有较好的社会和经济效益。腹腔镜联合切除手术明显减少开腹手术所造成的肠粘连，Tittel等[2]研究证实腹腔镜手术可减少术后粘连。

 3．2  腹腔镜联合手术的适应证  同其他开腹手术一样，腹腔镜联合手术也应掌握严格的手术适应证。不能因其操作范围扩大而无限扩大手术适应证。原则上各脏器疾病必须诊断明确且有腹腔镜手术的指征；在行联合手术的初期尽量选择简单、易操作的手术，如LC＋LA，逐步过渡到LC加直肠癌根治等复杂手术。对于术前诊断不清或无明显症状者，如果术中探查时发现的病变，应根据患者身体的耐受能力，通过对次要病变处理的难易程序判断，同时根据术者自身所掌握的操作技术水平，并与患者家属充分沟通、协商来决定是否联合手术。本组除1例患者因门脉高压术中出血而中转开腹外，其余手术均获成功。这与严格掌握手术适应证密不可分。李振亚等[3]认为胆囊结石合并肝硬化、肝功能B级以下伴发肝囊肿、阑尾炎等疾病时不主张联合手术，因手术时易引起出血、感染等。Galimov等[4]报道， 1 152例LC手术中有15例患者(占13．82％)发现伴有其他腹部病灶，如溃疡、疝、腹膜疾病等，因此在腹腔镜术前和术中尽可能做到全面检查以免遗漏其他病灶，一旦发现其他伴发病灶，在腹腔镜技术可解决的情况下才能选择联合手术，并及时调整体位和穿刺点，否则要根据具体情况选择手术方式。

    3．3  腹腔镜联合手术的主要原则  首先术者必须掌握熟练的腹腔镜操作技术，在涉及其他专科疾病需同时手术时，应请专科医师会诊并由其完成操作，以保障手术的质量和避免医疗纠纷；其次，根据病变脏器的不同，术中应遵循先无菌后污染；先良性后恶性的原则[5-6]；手术操作应先易后难。如本组患者胆囊结石合并慢性阑尾炎时，先行LC、后行LA；合并直肠癌时，先行LC、后行直肠癌根治术。Molmenti等[7]认为，供肾切除术及其联合手术的手术顺序很重要，需同时考虑供受体双方的安全性问题，如供肾的细菌污染情况、潜在的恶性肿瘤情况及症状的程度问题等，在伴有胆绞痛的患者中应先行供肾切除术，以降低供肾可能的污染。要合理地设计穿刺操作孔位置，充分利用操作孔与观察孔可以互换的特点，尽可能不增加或少增加穿刺孔完成手术。我们一般三孔完成LC＋LA。

    3．4  腹腔镜联合手术可能造成的并发症及其预防

    3．4．1  并发症  腹腔镜联合手术由于手术可能在二个以上区域，术中患者通常需变换体位，手术时间相对较长，因此可能会相对增加其手术的并发症。①术中患者取头低仰卧位时，由于腹内压高，膈肌抬高，如术中迅速变换体位时，有效循环血容量降低可引起体位性低血压。②患者术中体位安置不当也易造成意外，尤其变换体位时更易导致意外,如取截石位时由于大腿过度外展、外旋、牵拉而损伤坐骨神经、股神经；小腿安置不当、局部过度受压可引起腓总神经损伤；在头低脚高位时肩托及双臂固定不当、外展过度可引起臂丛神经损伤等。③由于体位突然改变致麻醉时的气管插管移位，甚至导管滑入一侧支气管或部分患者由于腹内压过高导致通气和换气功能失调引起低氧血症或高碳酸血症。④头低脚高的特殊体位时间过长可引起颈部、面部充血、水肿，角膜干燥,有文献报道可引起耳出血。

    3．4．2 并发症的预防  ①术前手术室护士要全面了解患者的术后发生并发症的高危因素，如糖尿病、脑血管病及各关节功能异常等。根据患者的具体情况合理设计术中体位安排，并要向患者介绍，特别是联合手术术前应仔细设计患者的体位。②术前术者应与手术室护士相互交流，说明术中可能出现的问题与体位的要求，变换体位时要注意可能的意外情况。③严格按照医疗常规制度与固定程序处理患者的体位。如患者手臂放在身体两侧时应在正常自然位置，防止损伤臂丛神经，特殊体位时局部按要求在关节处加用固定物或充垫物。本组联合手术患者术前均进行了充分的准备，与手术室护士一起协调安置体位，尤其在变换体位时注意观察、请麻醉师配合调整，一旦出现问题苗子及时予以纠正，故均未发生并发症。

    3．5  腹腔镜联合手术的缺点  利用主要病灶的操作孔去处理次要病灶，有时会使操作的难度增大，尤其是在不增加穿刺孔时，这就要求术者有熟练的腹腔镜操作技术，具丰富的解剖知识并严格选择患者。同时，在有污染的多脏器联合手术时，可造成交叉感染。腹腔镜手术自身缺陷，如操作空间狭小、特殊手术器械要求较高等一系列因素影响，致联合手术也受到其中条件的限制。我们认为：规范的手术原则、严格的手术适应证、合理的手术方案、术者丰富的经验以及围手术期的正确处理是安全实施腹腔镜联合手术的保证。

【参考文献】
[1] 周荣军. 腹腔镜胆囊切除术联合手术[J].中国普通外科杂志,2002，11(4)：250.

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[3] 李振亚，霍磊，魏亚元，等． 腹腔镜下多脏器联合手术的临床应用[J]． 中国内镜杂志，2003，9(10)：22-25．

[4] Galimov OV， Nurtdinov MA， Senderovich EI，et a1． Associated laparoscopic interventions for gallstones[J]． Vestn Khir Im II Grek，2002，161(1)：82-86．

[5] 王秋生，邓绍庆，李恩宽，等. 腹腔镜联合手术[J]. 中华外科杂志，1997，35（2）：84-88

[6] 张晖，王跃东，李伟，等. 腹腔镜联合手术135例报告[J]. 中国微创外科杂志，2002，2(6)：413-414

[7] Molmenti EP， Pinto PA， Montgomery PA， et a1． Concomitant surgery with laparoscopic liver donor nephrectomy[J]. Am J Transplant，2003，3(2)：219-223．