胰腺结石并发胰腺癌的临床特征与诊断

作者：何振平,郑树国,王曙光

作者单位：(第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所，中国人民解放军西南肝胆外科医院，重庆 400038) 
           【摘要】  目的 提高胰管结石并发胰腺癌的诊治水平。 方法 报告1989～2005年66例胰管结石中并发胰腺癌11例的临床资料。 结果 男9例，女2例。5例有酗酒史，5例有肠蛔虫史，主要症状为腹痛、背痛、胆道梗阻、黄疸以及消耗症状。BUS，CT，MRCP，ERCP显示胰管扩张或囊性扩大伴有结石及钙化，胰腺肿大，胆管扩张，1例伴胰管内乳头状黏液瘤。 结论 胰管结石并发胰癌诊断困难，其诊断线索包括：① <50岁的胰管结石症伴症状近期加重者；②伴胆管梗阻与黄疸者；③影像诊断有胰管扩张，结石或钙化者，胆管扩张及胰腺肿大者；④随访胰管空肠吻合术后症状出现恶化者；⑤胰管内乳头状黏液瘤(IPMN)患者伴胰钙化者应警惕胰腺癌的并发。

   【关键词】  胰管结石； 胰腺肿瘤； 诊断

    Clinical characteristics and diagnosis in pancreatic duct stones associated with pancreatic cancer

    HE Zhenping， ZHENG Shuguo， WANG Shuguang， et al.   Institute of Hepatobiliary Surgery, Southwest Hospital， the Third Military Medical University, Chongqing 400038

    Abstact  Objecive  To raise the level of diagnosis and treatment for pancreatic duct stones with pancreatic cancer (PDS with PC). Methods  Sixty?鄄six patients suffered from pancreatic duct stone associated with pancreatic cancer from 1979 to 2005 were reported. Results  Nine men and 2 women. Five cases of whom had excessive drinking, 5 cases had intestinal parasitic disease, chief symptoms included abdominal and back pain, obstruction of bile duct and jaundice and consume condition. Image diagnosis under BUS, CT, MRCP, ERCP showed dilatation of pancreatic duct with stone or calcification and dilatation of bile duct or cystic enlarge as well as enlargement of pancreas. A case with intraductal papillary mucinous neoplasms (IPMN) of the pancreas associated with pancreatic cancer and calcification. Conclusion  Diagnosis of PDS with PC is difficult， diagnostic clues of which include: ①symptoms exacerbated in patients with PDS aged <50 years; ②patient associates with obstruction of bile duct and jaundice; ③image diagnosis showed dilatation of pancreatic duct and/or cystic enlargement associated with PDS， dilatation of bile duct, and enlargement of pancreas; ④symptoms exacerbate progressively after pancreato?鄄jejunal anastomosis in the follow?鄄up stage; ⑤patients with IPMN and pancreatic stone or calcification have to vigilance to PC.

    Keywords   pancreatic duct stone; pancreatic neoplasms; diagnosis胰管结石是慢性胰腺炎病程发展中的继发性病变，反过来进一步导致胰液淤滞与慢性炎症加剧，可发生胰腺囊肿、胰漏、顽固性腹痛、背痛，常伴有明显的胰内外分泌功能紊乱，甚至区域性门脉高压症、恶变等并发症[1]。胰管结石并发胰腺癌术前不易诊断，国内报道例数多为个案。我科1989年6月～2005年6月收治并手术治疗66例胰管结石，11例并发胰腺癌，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  11例中男性9例，女性2例，男:女为4.5:1；年龄为30～75岁，平均为57.7岁。5例有酗酒史，5例有肠蛔虫史，2例有胰管空肠侧侧吻合手术史。

    1.2  主要症状  11例均有腹痛，10例伴腰背痛，6例有黄疸，2例有明显腹泻、消瘦， 1例合并临床糖尿病。10例血糖升高。

    1.3  影像诊断  彩色多普勒超声11例均提示有慢性胰腺炎、胰管扩张、结石，6例有胆总管扩张，CT扫描10例中有8例发现胰腺肿大、胰管结石及占位，ERCP显影中3例与MRCP 2例发现胰管结石，主胰管壁僵硬狭窄，1例主胰管囊性扩大呈多房状并压迫十二指肠，2例CEA增高，AFP均正常。

    1.4  治疗  11例胰腺癌中，3例行胰头十二指肠切除，2例行胰体尾切除+脾切除术，4例发现腹腔多处转移行姑息性胆肠与胃肠吻合术，2例仅行术中活检、腹腔探查关腹。

    1.5  随访  9例均死于术后2～8月，其中有2例术前3月与7月曾行胰管空肠侧侧吻合术，而出现腹痛复发，再手术证实为胰癌广泛转移，2例失访。

    2  讨论

    2.1  慢性胰腺炎或胰管结石与并发胰腺癌的关系

    2.1.1  慢性胰腺炎后继发胰癌  Lowenfels报道6国2 015例慢性胰腺炎，平均观察(7.0±6.2)年，56例(2.8%)发生胰腺癌，被诊断为慢性胰腺炎后10年与20年的胰腺癌发生率分别为1.8%与40％。Karlson对45 546例慢性胰腺炎观察1～24年，70例(0.15%)发生胰腺癌，是常人胰腺癌发病的7.6倍。Chain观察热带性胰腺炎185例，4.5年后6例(3.2%)发生胰腺癌，比其他因素患癌率高100倍。而遗传性胰腺炎246例被观察(14.6±11.2)年，8例(3.25%)发生胰腺癌[1]。法国Haas等[2]报道4例慢性胰腺炎并发胰腺癌，3例(75%)有酒精性胰钙化，与胰癌发病相距2～10年，均有CA19?鄄9升高，术后存活0.5～6月。Nantim?鄄Notto认为胰管结石与胰腺癌有因果关系即慢性胰腺炎→胰管结石→加重炎症，长期慢性刺激导致癌变，其癌发生率为25％。日本学者[3]尸检报道211例胰管结石中31例合并胰腺癌，并发率14.8％，其中近半数胰石与胰腺癌同时诊断，胰石先于胰腺癌1年以上者占30％，年龄以40多岁居多，比一般胰腺癌发病年龄轻20岁。彭其芳等[4]报道29例胰管结石，5例并发胰腺癌，占17.2％，均有酗酒史(>250 ml/d)，发病年龄为37～68岁，病程1～6月，血糖7.7 mmol/L以上者占4/5。中国台湾Fang等[5]报道18例胰管结石，合并胰腺癌4例，占22.2％。我科66例胰管结石并发癌发生率为16.7％(11/66)，54.5％(6/11)合并黄疸，与笔者早年报道16.7％(2/12)几乎一致[6]。本组11例中5例有酗酒史，证明大量饮酒是诱发因素；5例有肠蛔虫史，发病年龄较轻，颇似所谓热带性胰腺炎。热带性胰腺炎以印度报道多见，其特点为蛋白质-热卡营养不良为诱因之一，>90%有严重腹痛，25％发生糖尿病，多数患者在病程中发生营养不良、腹泻，其远期并发症为胰腺癌。国内报道热带性胰腺炎罕见，以特发性胰腺炎多见。本组11例中5例有肠蛔虫史，并有剧烈上腹痛史，不排除胆道蛔虫发作，已证明胆道蛔虫可形成肝胆管结石，蛔虫钻入胰管残体可形成胰管结石，同时激活的胰酶也进入胰管，使感染炎症加剧，促使恶变。5例胰管内均为大结石，合并糖尿病，又合并蛋白质-热卡营养不良，均符合热带性胰腺炎病征，应是明确的癌前期病变。

  2.1.2  缓慢生长的胰癌可阻塞胰管并在阻塞的远端形成结石[7]  Machiki等[8]报道4例，1例在证实胰石2年9月后发现胰癌，另3例皆为缓慢生长的胰癌阻塞胰管继发的结石形成，二者从病理上鉴别，前者结石在肿瘤内或邻近肿瘤，后者肿瘤内无结石。本组1例胰头癌主胰管及分支乳头状黏液肿瘤(IPMN)，胰管扩张呈囊状，伴体尾部胰管结石及钙化，伴肝十二指肠韧带淋巴结转移性腺癌。胰管内乳头状黏液瘤常伴胰石或钙化，易误导治疗。Zapiach等[9]报道10例IPMN伴胰钙化，诊断为慢性钙化性胰腺炎者5例，5例无胰腺炎病史，钙化呈弥漫性8例，6例钙化主要位于胰头与钩突；无一例肿瘤内有钙化，所有钙化均在主胰管或分支内。病理检查6例为腺瘤，1例为侵犯癌。胰管内乳头状黏液瘤合并胰腺癌约9.5％(9/94)，经外科切除后分支胰管乳头状黏液瘤中22.2%并发原位癌。Sohu等[10]报道136例胰管内乳头状黏液瘤，38％伴侵袭性胰癌，其中管状胰腺癌60％，27％胶样癌，7％未分化癌，6％增生不良。此类侵袭性癌中，15％位于外科切除边缘，54％有淋巴转移。日本统计缓慢生长的胰腺癌并发胰管结石55例，发病年龄轻20岁，大结石占95％，头部占43％，体尾部占47％，弥漫性占10％，癌肿位于胰头部占88％[11]。

    2.2  胰管结石并发胰癌的诊断  Tanaka等[12]报道结石合并胰腺癌线索：①主胰管扩张；②高淀粉酶血症；③最近起病的糖尿病。该作者观察163例糖尿病中12例(7.4%)有胰腺癌，糖尿病史<3年者胰腺癌并发率为13.7％(8/58)，而糖尿病史>3年者胰腺癌发生率为3.8%(4/105)，差异有统计学意义。Talanim报道慢性胰腺炎女性>60岁，不吸烟，不饮酒，有Ⅱ型糖尿病者要考虑癌变。Kalady等[13]报道ERCP证明的12％胰管狭窄及79％的胆管狭窄复合胰管狭窄为恶性狭窄。其他尚有报道胰管扩张呈平滑型，主胰管/胰腺宽度≥0.5者提示癌，血清组织多肽特异抗原(TPS)在胰腺癌升高100%>200 U/L。

    胰管结石易诊断，但合并胰腺癌不易诊断，容易漏诊。以下几点有助于诊断并发胰腺癌：①年轻人的胰石症，在短时间内症状进行性加重，伴剧烈腰背痛；②合并胆管狭窄梗阻及黄疸(本组占54.5％)；③血清CEA增高，胰管内大结石，彩色多普勒超声显像与CT提示胰腺肿大及占位；④近期出现糖尿病(<3年)或无腹痛性糖尿病加上消化道症状；⑤有大量饮酒史或蛋白质营养不良，早年胆道蛔虫史明确，已诊断为慢性胰腺炎，出现消瘦、腹泻加重；⑥行胰肠吻合术后一段时间良好而突然出现症状加重，应考虑癌变。本组1例诊为胰管结石行胰肠吻合术后3月发生胃瘫，保守治疗无效，再次手术证实为胰腺癌广泛转移。杨威等[14]报道1例(1/5)在胰管结石治疗后1年发生胰腺癌。

    合并胰腺癌的胰石症预后欠佳，即使作了切除，预后也差，可能因为切除范围不够或转移广泛，本组5例手术后只生存2～8月，可能需切除全胰。有胰管内乳头黏液瘤伴胰钙化者可能并发胰腺癌，可积极予以切除。

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