二孔法及改良二孔法腹腔镜胆囊切除术

作者：潘万能,张雪峰,徐刚

作者单位：杭州市第六人民医院肝胆外科，浙江 杭州 310014 
        【摘要】  　　目的　 探讨二孔法及改良二孔法腹腔镜胆囊切除术的临床应用。方法　 对选择性113例二孔法及改良二孔法腹腔镜胆囊切除术进行总结。结果 　113例患者采用该术式顺利完成手术, 应用二孔法完成30例，改良二孔法完成83例，手术时间为（32.3±12.5） min；无中转三孔、四孔腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy,LC）及开腹胆囊切除术；平均住院时间为（4.7±1.2） d,无近期并发症，全部治愈出院。随访9～12月未见远期并发症，腹部切口愈合疤痕不明显且隐蔽。结论 　有选择性开展二孔法及改良二孔法腹腔镜胆囊切除术安全、可行；可最大程度满足患者对手术微创、疤痕小等要求。

   【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜；二孔法；改良二孔法

　　我院于2000年1月~2005年1月，对良性胆囊疾病具有LC手术指征时的患者有选择性开展了二孔法及改良二孔法腹腔镜胆囊切除术，现报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  本组113例，男20例，女93例，年龄为18~46岁，平均年龄为（36±5.8）岁；全部病例均于术前经B超检查确诊，包括慢性结石性胆囊炎98例，胆囊息肉13例，急性胆囊炎2例；病程1月~96月不等，平均为（35±6.7）月。

    1.2  病例选择  对良性胆囊疾病具有LC手术指征时有下述情况：①患者强烈要求二孔镜手术；②胆囊息肉；③胆囊结石发作症状较轻且次数少、病程短；④术中观察局部无粘连或粘连较轻。

    1.3  手术方法  全麻或持续硬膜外阻滞麻醉下选择如下方法手术。

    1.3.1 方法1（应用二孔镜）   患者取截石位，扶镜手站患者右侧，术者站患者两腿间右手持主操作器械，左手持胆囊牵引钳完成LC操作。脐部上缘或下缘作10 mm弧形切口，造气腹后放入直径10 mm Troca导针，并由此插入二孔镜（Wolf，直径10 mm 00镜，操作孔道5 mm），经二孔镜操作孔道插入加长主操作器械；右肋缘下锁骨中线附近作5 mm切口插入直径5 mm Troca导针，并由此插入胆囊牵引钳，有时取消右肋缘下切口，仅在右上腹适当部位用皮肤针带4号丝线由腹外进针腹腔内出针，由脐部主操作孔放入的持针器在腹腔内完成胆囊适当位置（体、颈部）浆肌层缝合，再经腹内进针腹外出针制造牵引胆囊缝线2~3针，术者左手持线（有时扶镜手站患者右侧协助提拉牵引线），右手持主操作器械完成LC手术操作。或患者仰卧，扶镜手站患者右侧，术者站患者的左侧完成LC操作，经二孔镜操作孔道插入加长胆囊牵引钳，剑突下作5 mm切口插入直径5 mm Troca导针，经此插入分离钳、施夹器、电凝钩等主要操作器械。其他操作与常规LC类似，胆囊经脐部取出。

    1.3.2  方法2（应用常规腹腔镜改良法） 患者仰卧，脐部上缘或下缘作15 mm弧形切口，造气腹后分别插入直径10 mm及5 mm Troca导针并用切口薄膜粘贴脐部防止漏气，分别插入10 mm 250斜视镜及直径5 mm 加长胆囊牵引钳；剑突下作5 mm切口插入直径为5 mm Troca导针，经此插入分离钳、施夹器及电凝钩等主要操作器械， 扶镜手与术者站患者的左侧完成LC操作。或患者取截石位，扶镜手站患者左侧，术者站患者两腿间完成LC操作；脐部5 mm Troca放入主要操作器械，在右肋缘下锁骨中线附近作5 mm切口插入直径5 mm Troca导针，并经此插入胆囊牵引钳，或取消右肋缘下切口应用丝线牵引胆囊（与方法1类似）。其他操作与常规LC类似，胆囊经脐部取出。

    2  结果

     113例全部完成二孔LC，无中转三孔LC、四孔LC或开腹胆囊切除术；应用方法1完成34例（其中丝线牵引胆囊4例），手术时间为（32.9±11.9） min；应用方法2完成79例（其中丝线牵引胆囊2例），手术时间为（32.2±11.5） min；全组时间为（32.3±12.5） min[其中丝线牵引胆囊共6例，手术时间为（42.5±11.2） min]；住院时间为（4.7±1.2） d,无近期并发症，全部治愈，随访9~12月未见远期并发症，患者对腹部切口愈合疤痕大小及隐蔽性满意。

    3  讨论

    腹腔镜胆囊切除术是良性胆囊疾病行胆囊切除术的“金标准”[1]。随着人们对手术要求的提高，青年女性特别是有特殊职业要求的患者希望尽可能减少切口数量。对这部分患者进行LC除了要保证手术安全外，切口愈合后疤痕情况直接影响患者的身心健康；从社会、心理学的角度看,切口疤痕所造成的心理创伤是永恒的[1]。二孔法及改良二孔法腹腔镜胆囊切除术尤其是配合丝线牵引胆囊仅在非常隐蔽的脐部作切口，其他部位无切口，可最大程度地满足患者对美观的需求，对增加患者在职业生涯和社会活动中的自信具有重要意义。

    常规LC是3孔或4孔操作，当胆囊经剑突下切口取出时，多数情况下需要扩大剑突下切口，切口偏大且不隐蔽，术后切口疤痕较明显。而经脐部切口取出胆囊可克服上述不足，我们在此启发下改进了传统LC的3孔或4孔操作法，试探性应用了二孔法及改良二孔法LC（方法1中丝线牵引胆囊及方法2），且与文献报道不全相同 [2-6]。由于操作孔道减少仅有一对器械配合或单器械操作，器械部位也发生了变化而没有传统LC灵活，尤其是丝线牵引胆囊，实际上只有单器械操作。本组应用丝线牵引胆囊的6例患者其手术时间明显延长，说明操作难度加大，因此，对于操作困难的患者显然不是二孔LC的适应证。通过本组病例的实践，我们认为二孔LC的适应证为：良性胆囊疾病具有LC手术指征，医疗组有熟练的腹腔镜技术并具备下列情况时可考虑选择：①患者有强烈的愿望。②胆囊息肉。③胆囊结石临床发作症状较轻次数少且病程短。④术中观察局部无粘连或粘连较轻。二孔LC的操作方法是在标准LC的基础上发展起来的,如同LC不能全部取代OC（open cholecystectomy，OC）一样,它仅仅是为了达到部分患者的强烈审美愿望而选择的个性化手术。术前初拟实施二孔LC、若术中探查发现不能如愿，操作困难应及时中转常规LC直至中转开腹手术是保证患者安全的重要措施，不要仅为了减少术后疤痕增加美容效果而忽视了手术安全。根据自己的操作技术熟练程度与患者愿望相结合及正确选择适应证是手术能否按计划如愿进行的关键，本组没有出现中转常规LC和OC，与术前较严格选择适应者及手术组长期密切配合有关。

  标准二孔法LC应用00二孔镜，分离钳、施夹器、电钩等主操作器械与镜身在同一轴向平行方向，其操作器械尖部可能出现远景视觉效应导致观察不满意；此时应调节观察距离，若不能达到要求则应改用10 mm斜视镜观察清楚后再进行操作。应用丝线牵引胆囊时，尽可能在分离胆囊床过程中边分离边止血，若完全切除了胆囊再进行胆囊床止血，肝脏失去牵引影响观察而止血较困难。二孔法LC应用5 mm钛夹，若遇粗大胆囊管时可应用丝线结扎或丝线套扎后再应用钛夹完整夹闭以防止胆漏。二孔法及改良二孔法LC的初衷是减少腹部切口疤痕和增加切口的隐蔽性，因此，上腹部切口尽可能顺皮纹，应用可吸收线皮内缝合切口或用生物胶粘合切口；脐部切口较常规LC大，应分层缝合以防止脐部切口疝的发生。

    二孔法及改良二孔法LC是为了达到部分患者的强烈审美愿望而选择的个性化手术，手术操作难度明显增加，我们认为手术组有良好的腹腔镜技术及相互配合，严格选择适应证，二孔法及改良二孔法LC是安全、可行的；可最大程度满足患者对手术微创、术后疤痕小且隐蔽等要求。

【参考文献】
  [1] 黄志强. 21世纪外科的发展与前景[J]. 消化外科，2005，4（1）：1-5.

[2] 梁杰雄，邱立新，邵天松，等. 腹壁牵引线辅助下二孔腹腔镜在胆囊切除术中的应用[J]. 北京医学，2002，24（3）：153-154.

[3] 罗健，黄原，刘坤，等.　二孔法腹腔镜胆囊切除术13例报告[J]. 中国实用外科杂志，2001，21（1）：24.

[4] 张伟忠,梁金荣,王兆宇. 二孔法微型腹腔镜胆囊切除术20例体会[J]. 中国微创外科杂志，2003，3（1）：68.

[5] 宋卫林，杨滏宁，侯强. 二人二孔法腹腔镜胆囊切除术21例报告[J]. 中国厂矿医学，2004，17（3）：202.

[6] 李虎城，许红兵.二孔法腹腔镜胆囊切除术二例[J]. 中华肝胆外科杂志，2004，10（7）：435.