肝移植术后胆道并发症的预防和治疗

作者：方哲平,蔡柳新,王爱东

作者单位：（1.浙江省台州医院 肝胆外科，浙江 临海 317000； 2.浙江大学医学院附属第一医院 肝胆外科，浙江 杭州 310003） 
           【摘要】  目的 探讨肝移植术后胆道并发症预防和治疗。 方法 回顾性分析我院24例肝移植患者临床资料。结果 3例患者通过MRCP和ERCP确诊为肝移植术后胆道并发症，经内镜微创治疗1例1年后死亡，2例随访2年仍健康存活。胆道并发症发生率为12.5%，没有与肝动脉相关胆道并发症发生。热缺血时间>5 min，冷缺血时间>12 h，胆道并发症发生率呈明显升高倾向。结论 保存性损伤和缺血性损伤是肝移植术后胆道并发症的重要原因，修肝时肝外胆管的血供和警惕变异血管的存在，不放置T管和肝动脉、门静脉同步开放可显著降低胆道并发症。MRCP、ERCP和肝活检是早期诊断胆道并发症的主要手段，内镜微创和再次肝移植则是主要治疗措施之一。

【关键词】  肝移植；胆道并发症；外科手术

     异体肝脏移植术广泛应用于治疗终末期肝病，取得了较好的临床效果，但其胆道并发症的发生率仍徘徊在7%~30%[1-2]，如何预防胆道并发症对提高肝移植的疗效和改善患者的生存质量有重要的临床意义。笔者对我院24例异体肝移植病例资料进行总结，探讨肝移植术后胆道并发症的预防和治疗。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  2001年8月至2005年6月间，我院共进行24例异体肝脏移植术。其中19例原位肝移植，5例背驮式肝移植；年龄33~67岁，男性22例，女性2例。所有病例均为尸体供肝移植，供肝热缺血时间为3~8 min，冷缺血时间为3~15 h。24例均采用胆总管和胆总管端端吻合术，其中3例放置T管引流，均在术后3月拔除T管。

    1.2  病例资料  根据肝移植术后胆道并发症的诊断标准，本组3例发生胆道并发症，该3例热缺血时间约为8 min。全组有2例有副肝左动脉，经整形吻合到脾动脉，1例副右肝动脉整形吻合到脾动脉。无肝动脉狭窄或肝动脉血栓形成。合并巨细胞病毒感染2例，门静脉血栓形成1例，经溶栓治疗治愈，乙肝复发2例。

    2  结果

    本组24例，无手术死亡病例，发生胆道并发症3例，发生率12.5%，无肝动脉血供的胆道并发症。其中1例系终末期肝硬化行经典原位肝移植术，供肝热缺血时间为8 min，术后5月出现黄疸，MRCP提示肝总管、左右肝管弥漫性狭窄，肝穿刺活检排除“排斥反应”，予以ERCP下导管扩张术，黄疸得以缓解。9月后再次行ERCP治疗，术后13月因肝功能衰竭并发多脏器功能衰竭而死亡。另外2例1年半后出现黄疸，经MRCP和肝穿刺确诊胆道吻合口狭窄，经ERCP气囊扩张1例，放置支架1例，目前健康存活。本组24例中，以热缺血时间5 min，冷缺血时间12 h为界划分为A，B两组，其中A组（热缺血时间>5 min，冷缺血时间<12 h）11例，有3例胆道并发症，发生率为37.5%；B组（热缺血时间<5 min冷缺血时间>12 h）13例，无胆道并发症，发生率为0%，两组间胆道并发症发生率应用χ2检验有统计学意义（P=0.044）。

    3  讨论

    3.1  胆道损伤与胆道并发症的发生  保存性损伤和缺血性损伤是引起胆道损伤的常见原因。动物实验证明，供肝热缺血时间在3 min内者，安全的冷保存时达12 h，而热缺血时间>3 min，冷保存时间不应超过8 h。本组24例肝移植中，供肝热缺血时间大多控制在3 min以内，热缺血时间延长会增加胆道并发症发生率。本组发生胆道并发症的3例，其热缺血时间约8 min；1例经ERCP内镜微创治疗，1年后死亡；2例仍健康存活。此外，Ostroff[3]亦指出，单纯的冷保存时间过长亦会导致胆道并发症发生率升高，因此为了降低肝移植术后胆道并发症发生率，应尽可能缩短供肝的热、冷缺血时间。

    供肝完成植入后，其胆道系统仅由肝动脉单一供血，因此一旦肝动脉供血不足或门静脉开放至肝动脉恢复供血时间的温缺血时间过长，必然会导致移植肝胆管系统发生缺血性损伤，严重时甚至发生胆管坏死和胆管吻合口漏。Randall等[4]指出，17%的胆漏和10.7%的胆管狭窄与肝动脉狭窄、肝动脉血栓形成有关。本组经MRI三维血管重建和肝动脉造影无肝动脉血栓形成。因此，只要提高肝动脉吻合技术，术后预防肝动脉血栓形成，就能防止胆管缺血性并发症的发生。此外，修剪供肝时注意有无供肝动脉畸形，特别注意有无起源异常的副肝动脉。本组1例副左肝动脉起源于胃左动脉，2例副右肝动脉起源于肠系膜上动脉，1例肝动脉起源于肠系膜上动脉，修肝时这些畸形均需予以矫形纠正，以确保整个供肝胆道系统血供，避免术后供肝胆管系统严重的缺血性损伤，同时，为了减少胆管的缺血性损伤，我们同步开放肝动脉和门静脉有助于降低胆道并发症的发生率。

    3.2  供肝胆管的修剪与胆道并发症的预防  由于移植肝胆管系统供血的脆弱性，为了最大程度维护胆管系统的血供，应确保肝外胆管周围毛细血管网的完整性。修肝时应尽量避免严重烧灼肝外胆管周围的软组织，尽可能缩短供肝肝外胆管的长度，注意保护起源于胃左动脉、副肝左动脉（2/24），起源于肠系膜上动脉的副肝右动脉（3/24），从而减少因供肝肝外管缺血引起的吻合口漏或降低肝外胆管狭窄等发生率。

    改常规放置T管为常规不放置T管。胆道重建术中是否放置T管一直存在着争议，一方面，T管有助于术中减少吻合口瘘和吻合狭窄的发生率，并可通过引流管观察胆汁的质和量，亦可以利用T管进行胆道造影和介入治疗。但另一方面，却又增加了T管引出口处胆汁漏和拔T管胆漏的发生率。我们对开始3例常规放置T管，以后21例不放置T管，无胆瘘和胆管狭窄发生。我们认为只要改进缝合技术，胆总管端端吻合，不放置T管是安全可靠的。

    3.3  胆道并发症的诊断和治疗  肝移植术后胆总管并发症的临床表现（症状和体征）缺乏特异性，容易与急性排斥反应和血管并发症等混淆，胆道造影、肝穿刺活检，MRCP和ERCP等综合检查可明确诊断。本组24例中，经上述检查确诊1例属胆道并发症，2例系急性排斥反应引起胆道系统改变。

 治疗胆道并发症重在预防，预防措施包括取肝、修肝、植肝及恢复血供后止血全过程。发生胆道并发症后要全面分析发生原因，包括肝动脉吻合时情况，胆道并发症特征（吻合口狭窄及肝内胆管树情况）。治疗措施包括肝动脉对球囊扩张术、ERCP微创扩张术和再手术。

【参考文献】
  [1] Margarit C, Hidalgo E, Lazaro JL, et al. Biliary complications secondary to late hepatic artery thrombosis in adult liver transplant patients[J]. Transpl Int，1998,11(suppl 1)：S251-254.

[2] 甘树杰，丁国善. 原位肝移植术后胆道并发症[J]. 肝胆胰外科杂志,2005,17（4）：340-342.

[3] Ostroff JW. Post?鄄transplant biliary problems[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am，2001,11(1)：163-183.

[4] Randall HB,Wachs ME，Somberg KA，et al. The use of the T tube after orthotopic liver transplantation[J]. Transplantation,