腔内激光治疗下肢静脉曲张92例分析

作者：李秀东,陈福真,李滨

 【关键词】  静脉曲张；,激光；,下肢；,隐静脉

　　摘要:  目的  评价腔内激光治疗下肢静脉曲张的疗效。  方法  92例下肢静脉曲张患者（104侧），行腔内激光治疗66例（72侧）、激光联合大隐静脉高位结扎术15例（17侧）、激光联合点式切口剥脱严重曲张浅静脉11例（15侧）；术后观察下肢疼痛、皮下血肿等并发症，住院时间及近期疗效情况。  结果  术后无严重并发症发生。74例术后随访3～12个月，近期疗效满意。1例术后2个月复发，1例隐神经损伤残留内踝区麻木。结论  静脉腔内激光治疗是一种穿刺代替切口、简化操作、恢复快、腿部不留瘢痕、疗效可靠的方法。

　　关键词:  静脉曲张； 激光； 下肢； 隐静脉

　　下肢静脉曲张为常见病，临床上约10%～15%成年男性、20%～25%成年女性出现症状[1]。传统手术治疗方法有大隐静脉高位结扎剥脱术、深静脉瓣膜重建、交通支结扎等，但术后往往伴有大腿皮下血肿、隐神经损伤、疼痛明显、影响下肢美观等缺点。随着患者对手术安全和美观的要求进一步提高，下肢静脉曲张的治疗逐渐向微创手术过渡。2004年3月～2005年12月，笔者应用静脉腔内激光治疗（endovenous laser treatment of superficial varicosities of the lower limbs，EVLT）92例大隐静脉曲张病人（104侧），近期疗效满意，报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  92例中，男性37例，女性55例，年龄（54±11.5）岁（32～87岁），病程（15.6±5）年（5～40年）；其中42例为右下肢，50例为左下肢。共计104侧患肢，3侧有下肢浅静脉手术史。104侧，其中42例为右下肢，50例为左下肢，3侧有下肢浅静脉手术史。临床表现：所有患者均为下肢浅静脉曲张，伴肿胀37侧，湿疹24侧，不同程度的色素沉着18侧，有溃疡史已愈合4例。所有患者均行下肢深静脉彩超检查，有深静脉瓣膜功能不全14侧，下肢深静脉顺行造影证实为Ⅰ～Ⅱ级返流；单纯性下肢静脉曲张90侧。

　　1.2  方法

　　1.2.1  主要仪器  半导体激光治疗仪(Hop100 Plod，北京龙慧衍公司)及配套的5F导管、超滑导丝及激光光导纤维。所选的光纤直径600 μm，激光波长940 nm。

　　1.2.2  治疗  术前站立位用记号笔仔细标记曲张的浅静脉，采用3种手术方法：（1）单纯激光治疗：共66例72侧。连续硬膜外麻醉，在内踝上方穿刺或切开大隐静脉主干末端。用留置针穿刺，成功后置入导丝，顺行插入5 F导管至腹股沟下方，退出导丝，经导管置入激光光纤。连接激光治疗仪后，透过皮肤，可见光纤顶端红外线光标闪烁，顺导管将光标送至腹股沟下2～3 cm处（相当于卵圆孔处）停止推行，后撤5 F导管2～3 cm。设定激光参数：每秒15次单脉冲，12～14 W。激发激光，1个脉冲后将导管和激光光纤同步回撤0.5～1 cm。助手用湿纱布沿大隐静脉行程加压，使静脉壁收缩闭合。静脉分支的处理采用多次局部穿刺后激光闭合的方法。（2）激光联合大隐静脉高位结扎术：共15例17侧。遇到由于大隐静脉主干明显曲张导致光纤向上推行困难者，可结合采用腹股沟小切口游离大隐静脉近端，高位结扎大隐静脉及分支后，经远心端逆行置入光纤进行激光治疗，设定激光参数及静脉分支处理同上。（3）激光联合小切口剥脱曲张严重浅静脉术：共11例15侧，其中联合高位结扎大隐静脉后逆行置入激光光纤静脉治疗2侧。激光治疗同(1)和（2）。于曲张严重的浅静脉处做小切口抽剥曲张静脉。术后自粘绷带加压包扎3 d后改弹力袜。

　　1.2.3  术后处理  术后6 h恢复正常饮食，不输液或少量输液，不使用抗生素。术后第1 d即下床活动，口服肠溶阿司匹林50 mg，每天1次，共2周。术后3 d切口换药后改穿弹力袜至少2周。有瘀斑或血栓性静脉炎样表现者予局部外用喜疗妥软膏。术后可进行日常活动，但避免激烈运动。

　　1.3  随访  术后第2周、第3个月应用多普勒超声随访检查。

　　2  结果

　　2.1  疗效  单纯激光治疗72侧无手术切口，激光联合静脉高位结扎或浅静脉剥脱术32侧术后切口均Ⅰ期愈合。术后当日或第1 d均能下地活动，术后住院3～5 d，平均4 d，所有患者均痊愈出院。

　　2.2  并发症  本组术后78侧（64%）在大腿沿大隐静脉行程皮下可触及条索状状硬块，或曲张静脉处血栓样硬结现象。术后2周内有7侧伴有明显血栓性浅静脉炎样的红、肿、痛表现，2～3周后症状消失。26侧沿大隐静脉行程皮下有小片瘀斑，2周内消退，有2侧出现大腿内侧大片皮下瘀斑，3周后消退。

　　表1  92例104侧治疗情况及术后并发症（略）

　　Tab 1  The results and the complications in thee ways of endovenous lase treatment in 104 limbs 92 cases

　　2.3  随访  74例随访3～12个月，平均6个月。除1例内踝区皮肤仍麻木及1例于术后1个月复发外，余疗效满意，均恢复正常生活及工作。1例于术后复发多普勒彩超检查大隐静脉主干再通，其余患者多普勒超声检查大隐静脉主干呈完全闭塞，无血管再通现象，深静脉无血栓形成。

　　3  讨论
   
　　EVLT是下肢静脉曲张最新的微创手术之一，通过激光光纤在静脉腔内发射激光，达到闭锁静脉目的[2]。EVLT的原理是激光通过光热作用被周围的组织吸收转化为热能，破坏静脉壁的结构，造成损伤的显微性修复使静脉纤维化，旷置了该段血管，取得了与剥脱相同的效果［34］。由于激光束离开光纤顶部后，保持聚焦于一非常小的点，激光束进入血液，其穿透深度约0.3 mm，具有最小穿透性和最小损伤的特点，因此，对血管壁的损伤达到最小范围。因其发生机制与血栓形成机制不同，故EVLT不诱发深静脉血栓。
   
　　无论与传统大隐静脉高位结扎剥脱术比较，还是与其他微创手术如硬化剂注射或射频治疗相比，EVLT均可显示其优越性：（1）操作简便、损伤小、出血少，可明显减少传统手术易出现的隐神经损伤、切口淋巴漏和皮下血肿等并发症。EVLT也可在局麻下进行，因此随着技术开展成熟，患者可在门诊接受治疗。（2）痛苦少、住院时间短。患者术中及术后疼痛轻微，恢复快。（3）安全可靠。手术损伤小，因此术后并发症少，可避免其他微创手术如硬化剂注射或射频治疗损伤动脉或深静脉、过敏反应等并发症。有文献报道EVLT成功率为100%[56]。本组复发率为0.9%。（4）美观。无切口或切口小，术后不留或很小的瘢痕是EVLT的优势，满足了年轻女性患者的心理需求。

　EVLT虽有许多优点，但如操作不当仍可发生各种并发症。本组1例由于早期缺乏经验，设定激光功率过大而出现隐神经损伤；5例由于小腿曲张静脉与皮肤紧密粘连，激光功率过大造成皮肤灼伤；1例由于激光功率过小、后撤激光光纤过快，出现术后2个月再通复发；2例后撤激光光纤过慢灼穿静脉壁造成大腿皮下大片瘀斑。其他可能的并发症如误入深静脉造成深静脉血栓形成、光纤经迂曲严重静脉强行通过时造成折断或截穿静脉壁等。因此，EVLT治疗下肢静脉曲张尚有下列问题有待改进：（1）应能提供制冷装置，使皮温受热<45 ℃；（2）应能改变波长，以期与治疗静脉直径一致；（3）对曲张严重伴血栓形成、交通支瓣膜功能不全或严重深静脉瓣膜功能不全仍需配合其他手术；（4）长期疗效尚需进行多中心、随机对照研究及长期随访。

　　参考文献：

　　[1]  Engel A,Johnos M L,Haynes S G. Health effects of sunlight exposure in the United States: results from the first national health and nutrition examination survey, 19711974[J]. Arch Dermatil, 1998,124(1):7279.

　　[2]  Weiss R A,Dover J S. Laser surgery of leg veins[J]. Dermatol Clin, 2002,20(1):1936.

　　[3]  姚翠萍,张镇西. 激光与组织的相互作用[J]. 激光生物学报, 1999,8(2):102108.

　　[4]  Goldman M P. Closure of the geater saphenous vein with endoluminal radiofrequency thermal heating of the vein wall in combination with ambulatory phlebectomy: preliminary 6month followup[J]. Dermatol Surg, 2000,26(5):452456.

　　[5]  Navarro L,Min R J,Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veinspreliminary observations using an 810 nm diode laser[J]. Dermatol Surg, 2001,27:117122.

　　[6]  黄  英,蒋米尔,李维敏,等. 腔内激光联合手术治疗下肢静脉功能不全208例报告[J]. 外科理论与实践, 2004,9(1):4042.

　　作者单位: 福建医科大学 附属厦门第一医院肝胆胰血管外科，厦门361003