腹腔镜胆囊切除术中胆道造影与术前ERCP诊治可疑胆总管结石的临床比较

作者：陈海川,金肖丹,潘杰

作者单位：温州市第二人民医院，浙江 温州，３２５０００ 
        【摘要】  　　目的：比较腹腔镜胆囊切除术（laparosocopic cholecystectomy,LC)术中胆道造影与术前ERCP对诊治可疑胆总管结石的临床价值。方法：回顾分析2005年3月至2006年11月于LC术中行胆道造影43例患者与术前行ERCP 63例患者的临床资料。结果：术中胆道造影组发现胆总管结石16例，阳性率占37.21％，造影不成功2例，占4.65%，无明显造影并发症，术前ERCP组发现胆总管结石19例，阳性率占30.16％，不成功13例，占20.63％，致术后胆道感染12例，急性胰腺炎9例，占33.33%。结论：术中胆道造影不仅简便，而且患者痛苦小，并发症少，治疗费用低，明显优于术前ERCP检查。

    【关键词】  腹腔镜检查；胆管造影；胆总管结石

　　Introperative cholangiography versus preoperative ERCP in laparoscopic cholecystectomy:a clinical comparison of diagnosis and treatment effects on common bile duct calculi

　　CＨＥＮ Haichuan,JＩＮ Xiaodan,PＡＮ Jie,et al.

　　The Second Hospital of Wenzhou City,Wenzhou 325000,China

    【Abstract】  Ｏbjective: To compare the diagnosis and treatment value between intraoperative cholangiography and preoperative ERCP for common bile duct calculi in laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods:Fortythree cases of LC with intraoperative cholangiography and 63 cases of LC with preoperative ERCP in our hospital from Mar.2005 to Nov.2006 were analyzed retrospectively.Results：In intraoperative cholangiography group 2 cases(4.65%) failed 16 cases(37.21%) were found with common bile duct calculi.No complication occured.In preoperative ERCP group,13 cases(20.63%) failed;19 cases(30.16%) were found with common bile duct calculi.21 cases(33.3%) were associted with postoperative complications(12 cases of postoperative bile duct infection and 9 cases of acute pancreatitis occurred both of which was almost 33.33% of total cases).Conclusions:Compared with preoperative ERCP,intraoperative cholangiography is not only convenience,but also with less pain,fewer complications,and lower cost.

    【Key words】  Laparoscopy;Intraoperative cholangiography;Common bile duct calculi

    胆总管结石临床上主要依靠CT、B超等影像学检查明确诊断，肝功能化验可提示肝功能损害和胆道阻塞，但各种影像学检查都有一定的误诊率。我们结合我院既往病例，比较术中胆道造影与术前ERCP诊断和治疗可疑胆总管结石的临床价值，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料

　　2005年3月至2006年11月我院诊治可疑胆总管结石患者106例，纳入本研究的标准是：（１）CT或B超提示胆总管扩张（未见阳性结石）（>0.8cm）；（２）术前血生化指标：ALT、AST、AKP、γGT或直接胆红素明显升高；（３）有胆源性胰腺炎病史；（４）有黄疸病史；符合以上１项或１项以上。行术中胆道造影术43例，术前ERCP检查63例，因术前ERCP不成功再行术中胆道造影5例。男45例，女61例，22～87岁，平均56.38岁。

　　1.2  观察项目

　　观察两种方法的诊断成功率、阳性率、治疗手术的难易度，手术成功率、并发症发生率及疗效。

　　1.3  手术方法

　　1.3.1  术中胆道造影组
 
　　患者取平卧位，腹腔镜下解剖胆囊三角，分离胆囊管，用7号丝线结扎远端，结扎线近侧剪开胆囊管前壁局部，6F输尿管导管经前壁进入胆囊管，以胆道造影钳固定导管，生理盐水测试无渗漏后，注入造影剂（欧苏针 50ml），C臂机下100ＭAX线造影。若未发现胆总管结石，用生理盐水50ml经输尿管导管冲洗胆总管3次，拔除输尿管导管，用可吸收夹离断胆囊管，用常规方法行腹腔镜胆囊切除。若发现胆总管结石，除常规切除胆囊外，根据情况：（１）少量胆总管小结石（一般少于5枚），视胆囊管直径大小，经胆囊管使用5mm胆道镜和取石网篮取除胆总管结石；（２）无法经胆囊管取石者，如果胆总管下端通畅，乳头舒缩功能良好，行胆总管切开取石Ⅰ期缝合术；（３）胆总管结石合并胆总管下端狭窄或乳头功能紊乱，行胆总管切开取石、T管引流术。

　　1.3.2  术前ＥＲＣＰ检查组

　　十二指肠内镜经乳头插管注入造影剂逆行胆管造影（欧苏针 50ml），100MAX线造影。若发现胆总管结石，于ERCP下行内镜下乳头切开或球囊乳头扩张术，经取石网篮取出胆总管结石，急性胆管炎或乳头功能不良患者置鼻胆管负压引流。患者均于ERCP术后，常规禁食观察１d，排除急性胆管炎、急性胰腺炎、胆道出血、胆道穿孔等ERCP相关并发症。有并发症者先治疗并发症，再择期行LC术。ERCP插管不成功患者，可行MRCP检查证实胆总管无结石后择期手术治疗，或LC术中行胆道造影术。取石失败者行胆总管切开取石T管引流术。

　　2  结  果

    两种诊治方法的比较见表１。表１  术中胆道造影与术前ＥＲＣＰ评价指标〔略〕

　　3  讨  论

    文献报道［１］胆囊结石患者约15％伴有胆总管结石，临床常用B超和CT影像学诊断，但都有一定的漏诊率，B超因胆总管下端气体干扰，胆总管下端显示率仅约64.8％［２］，CT则因扫描层厚，容易漏诊胆总管下端细小及等密度或低密度结石，检出率约80％，联合超声与CT扫描可明显提高临床检出率，诊断准确率可提高到90％以上［２］。MRCP检查检出率虽较高，但价格昂贵，不作为临床常规诊疗手段。肝功能化验检查虽可提示肝功能损伤、胆汁淤积，但难以明确病因。资料统计［３］，3％～14％的患者可有术前未曾检出的胆总管结石。胆总管扩张的间接征象或血化验肝功能异常表现时，提示需进一步检查以明确病因。我们常用的是术前ERCP检查或术中胆道造影术。

    术前ERCP检查的优点是微创，在明确病因的同时可以进行取石治疗、取样化验、病理活检等操作，为进一步行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）创造了条件。其缺点是ERCP操作中患者痛苦，难以耐受，部分患者因十二指肠憩室或乳头狭窄、结石嵌顿而致插管不成功；部分患者因结石嵌顿或结石较大而难以取出；而且在ERCP操作过程中所致的医源性并发症如急性胆管炎，急性胰腺炎，胆总管下端球囊扩张较胆总管乳头括约肌切开患者多见；ERCP术后胆道出血2例；术后胆道穿孔致弥漫性腹膜炎，行急诊胆道探查术1例。ERCP所致并发症加重了患者的病情，增加了患者的痛苦与治疗费用，延长了住院时间。

术中胆道造影术是一种传统的胆道检查方法，随着腹腔镜技术的开展，腹腔镜下胆道造影术逐渐普及，因腹腔镜下器械的局限，难以实现传统手术中的手法触摸、探查，而腹腔镜下B超检查尚未普及，致使术中胆道造影更为必要。其优点是操作简便，患者痛苦小，并发症发生率低，检查治疗费用及住院时间等均较ERCP组少（P>0.05），成功率较ERCP组高（P>0.05）。蔡秀军等［4］报道1 466例，成功率达94.2%，与本组相近，并且术中可以了解胆道情况，减少胆道损伤，缺点是程序繁琐，手术时间延长，少数患者因胆囊管过细或Heister螺旋瓣阻碍致插管不成功，而一旦明确有胆总管结石，须行腹腔镜下胆总管取石术，手术难度较大，我们根据不同情况采取了不同的手术方法：（1）胆总管结石少于5枚，结石小于胆囊管直径者可经胆囊管插入5mm胆道镜和取石网篮取出，用可吸收夹夹闭并离断胆囊管后，常规切除胆囊，此法效果满意，5例术后均未发生并发症，患者住院时间短，术后康复快；（2）对无法经胆囊管取石且胆总管下端通畅、括约肌功能良好者，我们采取腹腔镜下胆总管切开取石Ⅰ期缝合术，常规切除胆囊，置右上腹引流管；（3）对无法经胆囊管取石，胆总管欠通畅、括约肌功能紊乱者，行腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术，术中胆道造影诊断胆总管结石虽成功率高、并发症发生率低，但一旦发现有胆总管结石，则手术难度较大，常需行胆总管切开取石、置T管等，明显延长了手术时间，增加了手术风险及术后并发症发生率。

    比较LC术中胆道造影与术前ERCP检查对可疑胆总管结石的诊断和治疗，从诊断角度看，术中胆道造影不仅简便，而且患者痛苦小，在治疗费用、并发症和住院时间上都明显优于术前ERCP检查，但ERCP在术前能明确诊断，且进行了活检、取样化验、取石等操作。但从结石的治疗角度看，ERCP虽取石成功率稍低，但总体上看，可以避免患者携带T管的痛苦，减少了腹腔镜胆道术后胆漏、胆道狭窄等严重并发症的发生。

【参考文献】
  　　［１］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［Ｍ］.６版.北京：人民卫生出版社，2000：1269.

　　［2］黄志强.黄志强胆道外科［Ｍ］.济南：山东科学技术出版社，1998：70100.

　　［3］刘国礼.现代微创外科学［Ｍ］.北京：科学出版社，2003：110.

　　［4］蔡秀军,王先法,洪德飞,等.术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术的应用价值［Ｊ］.中华外科杂志,1999,37(7):427428.