劈离式肝移植

作者：董家鸿 陈耿

   
    【关键词】  肝移植

    肝脏移植作为其他方法无法治愈的急性或慢  性不可逆肝病的惟一有效治疗手段已取得了巨大  成效。但近10年来迅速增加的待移植群与供肝匮  乏之间的矛盾日益突出，移植受者与可利用供肝数  量之间的巨大差异导致越来越多的患者在等待中  死亡，总病死率超过10%，儿童受者病死率则超过  20%。劈离式肝移植（split liver transplantation，   SLT）是基于肝脏是功能性分段器官的理论，将完  整的尸体供肝分割成2个或2个以上的解剖功能  单位分别移植给不同受者，达到“一肝两受”或“一  肝多受”。这一肝移植术式由德国医生Pichlmayr  首创于20世纪80年代末［1］。至20世纪90年代  末，技术业已成熟的SLT已从最初主要应用于儿  童肝移植逐渐成为欧洲和澳洲肝移植的常规术式，  并扩展到双成人受者的肝移植。SLT不仅是拓展  尸体供肝池和缓解供肝短缺的重要方法之一，而且  能缩短受者等待时间以获得更满意的移植效果。  面临当前尸体供肝短缺而活体供肝很受限制的痛  楚现实，国内外移植界对于SLT这一增加尸体供  肝数量的有效方法倍加关注。   1 劈离式肝移植供受者的评估及匹配供者的合理选择及其与受者的恰当匹配是  SLT成功的重要前提。SLT对于供者有严格的特  殊要求，只限于年龄、肝脏体积、肝脏功能、血循环  等诸方面条件均理想的供肝:（1）年龄小于50岁，  对于儿童受者，供者年龄尤需严格限制［2-4］;（2）肝  功能基本正常，没有或仅有轻度脂肪肝;（3）血流动  力学稳定，无需大量血管活性药物的支持;（4）ICU  时间少于5 d;（5）血钠最好低于150 mmol/L，至少  不超过170 mmol/L。尽管以上量化指标具有重要  参考价值，但并不是供肝取舍的绝对标准，经验丰  富的移植外科医生常以大体观察作为供肝取舍的  重要依据。从外科学的角度考虑几乎所有的供肝  均适合劈离，供肝血管和胆管的变异可能会影响供  肝劈离的方式，增加供肝劈离和脉管重建的难度，  但一般不构成SLT的技术障碍。 正确估算受者的移植肝需求量对于供受者的外科研究所、中国人民解放军西南肝胆外科医院 恰当匹配非常重要。移植物-受者体重比例（graft   to recipient weight ratio，GRWR）和标准肝脏体积  （standard liver volume，SLV）是目前临床上最常用  的指标［5］。一般认为，GRWR最低限量为0.8%～ 1.0%， SLV（706.2×体表面积+2.4）最低限量为  40%，移植肝体积低于以上标准容易出现移植物功  能不全。功能性移植肝体积（functional graft size，  FGS）的概念日渐受到重视［4］，FGS是反映移植肝  在受者体内所表现出的实际功能，受病情危重程  度、门静脉高压状态、供肝的原发病变、供肝缺血再  灌注损伤及移植物静脉流出道不畅等多种因素的  影响。研究表明:无论移植物实际体积多大，决定  移植肝功能更重要的因素是FGS，即使GRWR适  当，若FGS不足，仍可发生小肝综合征（small-for-  size syndrome）［3］。因此，移植前充分评估受者的  整体状况如MELD评分和门静脉高压严重程度是  十分重要的。对于高风险的受者要求GRWR≥ 1.5% 以策安全;对于接受低值GRWR的SLT的  门静脉高压症患者，可考虑加作部分门体分流术以  减轻过高流量的入肝血流所造成的对移植物过度  灌流性损伤［5］。   2 劈离式肝移植的技术要点肝脏是由解剖和功能相对独立的多个部分组  成，每个部分都有独立而完整的血管-胆管蒂及引  流静脉。Pichlmayr据此断言，只要技术条件允许，  肝脏的任何一个肝段均可用作分割移植［1］。在当  前的临床实践中，最常用的供肝分配方式是沿镰状  韧带将肝脏分割成左外叶和超右半肝，分别移植给  儿童与成人;或沿肝中裂将肝脏分割成左半肝和右  半肝，分别移植给青少年/瘦小成人与成人。对于  2个成人分享1个供肝的劈离式肝移植，按常规方  法劈离得到的左半肝仅占全肝的40%，相应的  GRWR只有0.9%。若将I段和Ⅸ段腔静脉周围  部分连同下腔静脉（inferior vena cava，IVC）保留  至左半肝则可增加10%的左侧供肝体积;若同时  将肝中静脉保留至左半肝，可保证IV段静脉回流  以增加左半肝功能性体积，如此可望解决左半肝移  植可能带来的小肝综合征问题［6］。供肝劈离手术包括供肝的准备、劈离可行性的评估、血管和胆管的分割、肝实质的分割以及肝断  面的处理。劈离前胆管造影确认左右肝管汇合部  解剖关系，在肝动脉解剖关系不明确时作动脉造  影，对于出入肝血管和胆管分割方法、肝脏离断层  面具有重要的解剖导向作用。由于右肝管较短且  变异较多，胆总管一般保留于右侧供肝。下腔静  脉、肝静脉、门静脉和肝动脉分离视供肝的血管解  剖变异、供肝分配方式和受者具体情况而定，一般  右侧供肝保留下腔静脉、门静脉主干和肝右动脉，  左侧供肝保留肝左静脉、门静脉左支、左肝管和肝  总动脉。目前在技术上特别强调，在肝实质分割前  只在肝十二指肠韧带的后方和左侧解剖门静脉左  支和肝动脉，不在肝门部作左右肝管及其汇合部的  解剖，在分离肝实质至肝门处时再离断肝门板及一  级肝管［7］。 SLT供肝劈离方式包括原位劈离（in situ split-  ting）和体外劈离（ex situ splitting）两种方式［8-9］。原  位劈离方式借鉴了活体部分肝移植的供肝切取技  术，在血流动力学稳定的“脑死亡”供者上完成劈离  过程。与体外劈离方式相比，原位劈离方式具有以  下优点:（1）整个劈离过程是在不阻断肝脏血运的情  况下完成，大大缩短了供肝的冷缺血时间;（2）能更  确切的处理劈离肝断面，减少了断面出血及胆漏的  发生率;（3）有助于辨识血管和胆管结构，明确肝脏  劈离后各肝段的供血及回流情况，以便及时确定处  理对策;（4）术后血管胆管并发症及移植物功能不全  的发生率较低。但是原位劈离至少耗时1.5～2.0   h，肝脏获取时间延长对其他联合切取的器官是有害  的，而且在劈离时很难再对供肝作侵袭性胆管和血  管造影，容易导致对肝脏管道变异的忽视。体外劈  离方式是供肝获取后在体外进行劈离操作，是符合  目前我国器官移植国情的实用方法。其局限性在于  供肝的后台劈离耗时较长，尤其在2台受者手术不  能同时进行时，供肝冷缺血时间明显延长，将会导致  供肝缺血-再灌注损伤加重，增加术后血管、胆管并  发症及移植物功能不全的发生率。近年来，随着对  体外肝脏劈离方式的改良和技术的进步，血管、胆管  并发症和移植物功能不全的发生率显著降低，使其  成为目前应用最广泛的供肝劈离方法［9］。受者手术方式取决于所接受的移植物类型及  其所享有的出入肝血管和胆管。理想的移植物静  脉回流是SLT成功的关键之一。带有完整IVC的  移植物可采用经典式或背驮式原位全肝移植方法  重建IVC［10］;带有单支主肝静脉或IVC袖片的移  植物可直接与受者IVC吻合，采用背驮式肝移植  方式行保留IVC的病肝切除。包含肝中静脉   （middle hepatic vein，MHV）移植物可将MHV与  另一主肝静脉整形成共同开口后再与IVC吻合;  在不包含MHV的右肝移植物，汇入MHV的粗大  右前叶静脉属支需要重建，引流Ⅵ段的粗大右下静  脉需直接吻合于受者IVC。需要强调的是，移植物  的位置对静脉回流有重要影响，必须确保关腹时移  植物处于静脉回流通畅的适当位置，且应考虑肝脏  再生后旋转移位对流出道的扭曲压迫作用。移植  肝门静脉和肝动脉重建方法取决于其血管留取的  长度，采用供受者血管直接吻合或间置同种异体血  管的“桥式”吻合。胆道重建方式首选供受者胆管  对端吻合，对于2个以上肝管开口者可将其整形成  单一吻合后再与受者胆管作端端吻合。只有在极  少数情况下需要采用肝管空肠吻合术重建移植肝  胆道。   3 劈离式肝移植的疗效评价早期的实践显示SLT的效果明显不如全肝移  植，原发性移植肝无功能和早期移植肝功能不良等  移植物相关性并发症以及肝断面出血、胆漏和胆管  狭窄、肝动脉栓塞和门静脉血栓形成、布-加综合征  等技术性并发症相当普遍，其中胆道并发症的发生  率高达27%，需要再次移植的患者占35%。随着  供肝劈离技术和部分肝移植技术的改进，SLT术后  并发症大大减少，受者及移植物存活率与全肝移植  相媲美。欧洲SLT登记处统计100例SLT的10  年移植物和受者存活率显示:择期儿童受者为  80%和88.9%，择期成人受者为72.2%和80%，急  诊儿童受者为61.3%和61.3%，急诊成年受者为  55.6%和67.6%;技术并发症包括肝动脉栓塞 11.5%， 门静脉栓塞4%，胆道并发症18.7%［11］。  英国King's College Hospital 1994-2000年间80  例儿童STL的1、3年受者生存率分别为93.5%和 88.1%， 移植物存活率为89.7%和86.1%，肝动脉  栓塞及胆道并发症发生率仅为5%和8.7%，均与  全肝移植相当;而对于成年SLT受者，患者和移植  物的存活率均达到了95%［12］。2000年美国Star-  zle移植研究所的资料表明，原位供肝劈离技术在  儿童组收益最大［13］。大多数学者认为，除了在某  些急诊情况下可能需行活体部分肝移植（LDLT）  外，SLT完全可取代减体积肝移植和活体部分肝移  植而成为今后临床肝移植的一项常规手术。   4 西南肝胆外科医院劈离式肝移植的初步经验我国第1对SLT由上海瑞金医院于2002年  施行，据不完全统计迄今仅完成20例。西南肝胆  外科医院自2003年以来完成了6例SLT（表1），移植方式包括成人-成人和成人-儿童。供肝均采用改  良的体外劈离方式。第1对采用经肝门路径劈离，  先解剖切断左肝动脉和门静脉左支，沿镰状韧带和  脐静脉板右侧离断肝实质，获取标准的Ⅱ/Ⅲ段移  植物与Ⅰ、Ⅳ～Ⅷ段移植物，分别移植给幼儿和成  人。第2对采用经肝门上路径，劈离前不解剖肝  门，直接在Ⅳ内远离脐静脉板的层面离断肝实质，  获得带部分Ⅳ段的Ⅱ/Ⅲ段移植物与超右半肝，分  别移植给儿童及青少年。第3对采用经肝门上路  径沿正中裂劈离，获得带Ⅰ段的左半肝与右半肝，  分别移植给两个成人;供肝劈离时，保留肝中静脉   至左半肝，同时将肝后下腔静脉纵形劈开分配至左  右半肝以保证左半肝和尾状叶的静脉回流，增加左  侧供肝的功能性体积;对于未包含MHV的右肝移  植物，重建汇入MHV的粗大右前叶静脉属支。手  术成功率100%，术后未出现原发性移植肝无功  能、肝断面出血、胆道并发症及肝动脉栓塞等严重  并发症，仅1例暴发性肝衰竭受者在围手术期死于  脓毒症和ARDS，受者1年累积生存率达83.33%。  西南肝胆外科医院的初步经验提示: 适当的病例选  择和完善的手术技术可以使SLT获得与全肝移植相  当的移植效果。表1 西南肝胆外科医院SLT病例资料受者类别供/受者血型原发病移植物GRWR存活情况   儿童相合肝豆状核变性左外叶1.1%存活  儿童相合肝豆状核变性右半肝1.5%存活  儿童相同Caroli病，首次LRLT失败左外叶1.2%存活  成人相合肝炎后肝硬化失代偿期右半肝1.3%存活  成人相同暴发性肝衰竭左半肝1.1%死亡  成人相合肝细胞癌右半肝1.4%存活5 结论SLT作为肝脏移植的成熟术式拓展了尸体供  肝池、缩短了受体等待时间、降低了等待期病死率。  除急诊活体部分肝移植外，SLT完全可取代减体积  肝移植和活体部分肝移植。随着技术的推广及器  官分配政策的完善，SLT将成为临床肝移植的常规  术式，在全球范围内广泛应用。

 【关键词】   肝移植; 劈离式

    参考文献  

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    作者单位: 400038 重庆，第三军医大学西南医院全军肝胆