逆行胆囊大部分切除术的临床再讨论

作者：艾可为,马翔,唐一凡

作者单位：1. 云南大理学院附属医院 普外科，云南 大理 671000； 2. 上海复旦大学华山医院 外科， 上海 200040 
        【摘要】  　　目的 总结特殊病理情况下胆囊切除的最佳方法，以避免术中意外损伤及出血。 方法 分析2001年 6月至2005年12月间施行逆行胆囊大部分切除术87例的治疗情况。结果 本组均治愈，术中发生副损伤2例，大出血1例。平均手术时间为70 min，另86例术中出血量为50~200 ml。术后6～36月随访及复查79例，均痊愈。结论 在常规方法切除胆囊困难或存在合并症需尽快结束手术时，采用逆行胆囊大部分切除术是安全、快捷、有效的方法。

    【关键词】  胆囊；逆行大部分切除；临床应用

　　开腹式胆囊切除术（open  cholecystectomy，OC）是肝胆外科常用手术。一般情况下多采用颈底结合常规切除法，但在特殊病理情况下，如急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽或穿孔、萎缩性胆囊炎、胆囊管变异或合并肝硬化等，常规切除法易发生胆管损伤及意外出血［1-2］。现总结2001年6月至2005年12月间采用逆行胆囊大部分切除术处理上述病例共 87例，占同期胆囊切除术的13.5％(87/645)，获得良好效果。现报告如下。

    1  临床资料

    1．1  一般资料  本组 87例，女 53例，男 34例，年龄为 18～79岁。萎缩性胆囊炎 34例；急性化脓性胆囊炎 21例；胆囊坏疽或穿孔15例；肝外胆管变异10例，其中Mirizzi 综合征1例，胆囊管汇入部异常7例，异位胆囊2例；合并肝硬化、呼吸及心血管系统慢性病者7例。结石性胆囊炎者 81例，非结石性胆囊炎6例。

    1.2  手术方法  采用逆行胆囊大部分切除术：先分离胆囊周围粘连，将胆囊底部切开，吸尽内容物，取出结石，将胆囊底部、体部及颈部的前壁剪除，两侧达肝缘，细致分离胆囊三角，尽量解剖出胆囊管给予结扎或缝扎并结扎胆囊管周围的细小血管。遇解剖困难者，可用探针、弯钳或手指作管腔内、外引导剥离，直至明确是胆囊管时才给予处理，必要时荷包缝合或造瘘。残留的后壁胆囊黏膜用电灼破坏。胆囊床一般不需缝合。若局部炎症重、创面渗液多者置“温氏孔”引流。术后应用抗生素3~5 d。

    1.3  治疗结果  本组全部治愈。平均住院为12 d ﹙8~16 d﹚，平均手术时间为70 min(50 min~1.5 h)。术中发生肝总管损伤及十二指肠损伤各1例。1例出血达1 200 ml (因合并肝硬化，起初拟行胆囊全切除时发生)。术后并发切口感染14例，肺部感染7例，急性肾功能不全2例，感染中毒性休克3例。经积极处理，均治愈。未发现肝下积液、腹腔脓肿及胆瘘等。术后6~36月随访无不适，B超复查者 79例，均痊愈。

    2  讨论

    2.1  逆行胆囊大部分切除术的适应证  ①急性化脓性胆囊炎或坏疽穿孔，本组共36例均为急诊手术。②慢性萎缩性胆囊炎，粘连致密，“胆囊三角”关系不清者。③肝外胆管变异，主要为胆囊管汇入部异常、胆囊异位或Mirizzi综合征等，本组共10例。④患者肥胖或胆囊位置深陷于胆囊窝内，剥离困难或出血多者，本组5例。⑤亦适用于合并其他病症需尽快结束手术者，本组7例。因为以上患者或存在胆囊颈部结石嵌顿，化脓肿大，甚至坏疽穿孔，周围粘连水肿较严重；或存在胆囊萎缩粘连失去正常解剖关系；或存在肝外胆管变异，“胆囊三角”解剖困难。术中欲先分离出胆囊管、胆囊动脉加以处理后再行切除往往不易成功，易导致胆管损伤及意外出血。或存在合并症不能耐受长时间手术操作者，可采用逆行大部分切除术。

    2.2  逆行胆囊大部分切除术的临床评价  在以上病理情况下，按常规颈底切除法易致医源性损伤及出血。采用本法先切开胆囊底部并取尽结石后，可从胆囊管腔内、外结合引导分离，有效预防术中可能发生的副损伤［3-4］。因结石被取净，残留于后壁的黏膜被破坏，同时胆囊管被切除或者其黏膜被破坏，消除了病灶，基本可以获得与胆囊切除相似的疗效［5］。本法也适应于年老体弱或合并其他病症需尽快结束手术者，体现了简捷、安全、有效的特点。

    2.3  手术操作中应注意的问题

    2.3.1  根据病变果断决定 术前根据临床表现及影像学资料充分估计局部病变及手术难度，术中不要强调完整切除胆囊而强行分离。本组中1例因胆囊管与肝总管粘连致密，起初试图分离Calot三角时导致肝总管侧壁撕裂伤，经修补并置T管支撑引流。1例因胆囊萎缩呈瓷化样，粘连严重，十二指肠被牵拉至胆囊上方，在分离及寻找胆囊时发现十二指肠上段损伤，当即行修补及造瘘，术后治愈。另1例因严重肝硬化先拟行胆囊全切时致大出血﹙1 200 ml﹚，后改用本法。因此，估计常规切除困难时，则果断作逆行胆囊大部分切除术。

    2.3.2  胆囊管及胆囊动脉的正确处理  术中有可能应尽量分离切除胆囊管，以免残留过长发生术后残株炎或小胆囊再发结石。本组用此方法处理48例，其余39例分别采用以下方法处理：①“胆囊三角”粘连致密或水肿明显，分离解剖胆囊管困难23例，切开Hartman氏袋，取尽结石，用胆道探子或弯钳辨明胆囊管走向，在胆囊管下方用粗丝线缝扎1～ 2针。②胆囊管较短或膨大者，将其横形剪断，直视下行荷包缝合关闭9例。③以上两种方法处理失败者，切断其颈部，破坏其内黏膜，行胆囊颈、管造瘘者7例，留管12～16 d后拨管痊愈。在上述炎症病理情况下，有时胆囊动脉已栓塞或萎缩，寻找不到，不必强求，只要边分离边结扎止血即可，但注意勿伤肝右动脉及门静脉。

    2.3.3  关于腹腔引流问题  放置腹腔引流的目的是预防和处理胆漏及引流胆囊壁残留黏膜分泌的黏液及坏死液化组织。本组放置温氏孔引流54例，余33例未行任何引流。放置腹腔引流的适应证为：①胆囊发生严重急性炎症、化脓、坏疽或穿孔。②手术结束后，观察创面10 min，仍有少量渗血或渗胆汁。③胆囊管处理不满意，以防胆漏发生。

【参考文献】
[1] 王守礼, 韩运海. 胆囊大部切除20例报告［J］. 肝胆胰外科杂志, 1998，10 (1)：50．

[2] 姜连春，卢明柱，罗志卿. 109例难切除胆囊的术式探讨[J]． 肝胆胰外科杂志，2002，14(1)：58－59．

[3] 童钟，王建国． 医源性胆管损伤的原因、预防和处理[J]. 肝胆胰外科杂志，2004，16(2)：121－122．

[4] 艾可为，王华,马翔.异位胆囊结石2例报告［J］. 中国普外基础与临床杂志，1999，6(4)：223．

[5] 张启瑜. 钱礼腹部外科学［M］. 北京：人民卫生出版社，2006 655-660.