腹腔镜肝脓肿切开引流适应证与疗效分析

作者：张维建,蒋飞照,韩少良

作者单位：（温州医学院第一附属医院 外科， 浙江 温州 325000） 
       【摘要】  目的 探讨腹腔镜肝脓肿切开引流术的适应证与疗效。方法 对外科处理的101例肝脓肿病例资料进行回顾性分析，比较腹腔镜肝脓肿切开引流与其他外科方法的疗效。结果 本组B超或CT引导下穿刺置管引流46例，剖腹脓肿切开引流43例，腹腔镜脓肿切开引流12例。腹腔镜脓肿切开引流组与剖腹手术组相比，手术时间短[(105±17)min vs （137±27）min]、住院费用少[(1.4±0.3)万元vs （1.8±0.6）万元]，且住院时间在三组中最短[(9.3±2.1)d vs （15.1±4.4）d及（16.5±4.8）d] (P<0.05)。另外，腹腔镜脓肿切开引流组的并发症发生率和复发率均为0，明显低于穿刺置管引流组(28.3%和15.2%)及剖腹脓肿切开引流组(32.6%和4.7%) (P<0.01)，同时该组手术死亡率为0，低于穿刺置管引流组(4.3%)及剖腹脓肿切开引流组(7.0%)，但差异无统计学意义。结论 腹腔镜脓肿切开引流是治疗肝脓肿的有效外科方法之一。

    【关键词】  肝脓肿；腹腔镜；外科手术；引流；并发症；住院时间

    Indication and analysis of laparoscopic drainage for liver abscess    ZHANG Weijian， JIANG Feizhao， HAN Shaoliang， et al.  Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College， Wenzhou 325000

    Abstact  Objecive  To explore the indication and curative effect of laparoscopic drainage for liver abscess.  Methods  The data from 101 patients with liver abscess after surgical manipulation were analyzed retrospectively， and the outcome of laparoscopic drainage were compared with those of percutaneous transhepatic drainage (PATD) and laparoscopic surgical drainage (LSD). Results  Among 101 patients with liver abscess， 46 patients were treated with sonography or computerized tomography?鄄guided PATD 43 patients with LSD and 12 patients with laparoscopic drainage. Compared with LSD， the operation time [(105±17)min vs （137±27）min] was shorter and hospitalization expense (1.4±0.3 vs 1.8±0.6 ten thousands yuan) was less， and the hospital stay period was the shortest among those in three treating groups [(9.3±2.1)d vs （15.1±4.4）d and （16.5±4.8）d] (P<0.05). Moreover， the postoperative complication rates and the postoperative recurrence in the laparoscopic drainage group were naught. It was significantly lower than those in PATD group (28.3% and 15.2%) and LSD group  (32.6% and 4.7%)  (P<0.01). Whereas， there was no operative death case in laparoscopic drainage group， which was less than those in PATD (4.3%) and LSD (7.0%) group， but had no statistic difference. Conclusions  Laparoscopic drainage is one of efficient surgical alternatives for treatment of liver abscess.

    Keywords   liver abscess; laparoscopy; surgery; drainage; complication; hospital stay

    细菌性肝脓肿（以下简称肝脓肿）是需要外科处理的严重疾病，我们通过分析101例肝脓肿患者的临床资料，探讨腹腔镜肝脓肿切开引流的适应证和疗效。

    1  资料和方法

    1．1  一般资料  2003年1月~2006年12月，我院外科收治101例资料完整的肝脓肿患者。男59例，女42例，平均年龄为51.4岁（32～75岁）。脓肿位于肝左叶33例，肝右叶45例，中肝叶13例，肝脏左右叶多发10例。

    1．2  方法  将病例分为经皮肝脓肿穿刺引流组、剖腹脓肿切开引流组及腹腔镜脓肿切开引流组，对上述三组病例的适应证选择、手术时间、住院时间、住院费用、并发症发生率、死亡率和复发率进行比较，采用?字2检验比较组间差异。

    2  结果

    本组B超或CT引导下穿刺置管引流46例，剖腹脓肿切开引流43例，腹腔镜脓肿切开引流12例。上述三组病例的年龄和性别构成、脓肿部位和数量、病例治疗时期的分布没有统计学差异。

    腹腔镜脓肿切开引流组的手术时间、住院费用少于剖腹脓肿切开引流组 [(105±17)min vs （137±27）min，(1.4±0.3)万元 vs （1.8±0.6）万元]，明显高于肝脓肿穿刺置管引流组[(39±10)min及（0.7±0.2）万元] (P<0.01或P<0.05)，但住院时间最短[(9.3±2.1)d vs （15.1±4.4）d及（16.5±4.8）d] (P<0.05)。腹腔镜脓肿切开引流组的并发症发生率和复发率均为0，明显低于穿刺置管引流组(28.3%和15.2%)及剖腹脓肿切开引流组(32.6%和4.7%) (P<0.01)，同时该组手术死亡率为0，低于穿刺置管引流组(4.3%)及剖腹脓肿切开引流组(7.0%) (P>0.05)。见表1。

    3  讨论

    肝脓肿是外科常见的严重感染性和消耗性疾病，病情危重且并发症多，病死率约为0％～15％[1-4]。手术治疗有经皮肝脓肿穿刺引流、剖腹或腹腔镜脓肿切开引流等[2-5]。

    B超或CT引导下脓肿穿刺置管引流简便经济、手术风险小，可对脓腔进行冲洗和灌注有效抗生素，其适应证为：①非手术治疗效果不佳。②脓肿液化成熟，脓肿壁形成。③脓肿直径大于3 cm，预计非手术治疗时间长[2]。但对于脓肿位置较深或位于肝门及大血管附近或不易穿刺的部位如膈顶，或脓肿较小且多发，或脓肿伴发胆道结石或脓肿破溃致腹膜炎、胆道出血及脓胸等病例，往往达不到根治效果，而且穿刺不当将导致脓肿破裂、腹膜炎、气胸、大出血等需要急诊手术处理。本研究中穿刺引流组在手术时间和费用方面有明显优势，但脓肿引流和置管时间长，脓液黏稠或引流位置不理想的需反复多次穿刺置管，且有很高的复发率。本组穿刺2次以上8例，占17.4％，其中最多为4次，复发率为15.2%，明显高于手术脓肿切开引流病例。

  剖腹脓肿切开引流可同时处理原发病如肝内胆管结石和肠道炎症性疾病，具有定位准确、疗效确切等优点。目前主要适应于：①多次穿刺治疗效果不佳、穿刺置管引流不畅，全身中毒症状明显或进行性加重者。②需要解除胆道梗阻的胆源性肝脓肿。③脓肿壁厚，保守治疗效果差的慢性脓肿。④脓肿破溃至胸腔、腹腔和邻近器官者。⑤脓肿位置特殊或脓肿壁厚，如尾状叶脓肿。⑥诊断不明确，与肝癌难以鉴别。⑦多发性脓肿[2]。本组13例同时实施胆囊切除和（或）胆总管切开引流，与腹腔镜脓肿切开病例相比，机体创伤大、恢复慢，且术后并发症多、切口感染率高。

    近年来腹腔镜技术在肝胆外科领域得到广泛开展，并逐渐成为治疗肝脓肿的常规方法之一。Wang等[3]认为腹腔镜肝脓肿置管引流是安全可行的，在手术时间、失血量和住院天数等方面优于剖腹引流组，总的成功率达到83.3%。国内张阳德等[4]对46例肝脓肿行腹腔镜切开引流，无手术死亡，无中转开腹，治愈率为97.8%。腹腔镜脓肿切开引流能直接抽吸脓液并彻底治疗脓肿，机体创伤小，切口感染率低，术后恢复快，可同时处理伴发胆道疾病。因此对于内科保守治疗无效的，或穿刺引流后引流不通畅或复发的，均可行腹腔镜脓肿切开引流。本组2例同时实施胆囊切除，1例左肝外叶切除。腹腔镜手术住院时间与开腹手术有明显差异，在并发症方面与常规穿刺引流相比差异有统计学意义，且无中转开腹病例，无切口感染、术后复发和手术死亡。

    我们认为腹腔镜肝脓肿切开引流术具有安全可靠、创伤小、并发症少、恢复快等优点，是治疗肝脓肿的有效方法。

【参考文献】
  [1] Okano H, Shiraki K, Inoue H, et al. Clinicopathological analysis of liver abscess in Japan[J]. Int J Mol Med, 2002, 10(5): 627-630.

[2] Tan YM, Chung AY, Chow PK, et al. An appraisal of surgical and percutaneous drainage for pyogenic liver abscess larger than 5 cm[J]. Ann Surg, 2006, 241(3): 485-490.

[3] Wang W, Lee WJ, Wei PL, et al. Laparoscopic drainage of pyogenic liver abscesses[J]. Surg Today, 2004,34(4):324-325.

[4] 张阳德, 李坚, 李年丰. 腹腔镜手术治疗肝脓肿（附46例报告）[J]. 中国内镜杂志, 2004，10(7): 10-14.

[5] 蒋飞照, 屠金夫, 尤和谊，等. 腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石[J].肝胆胰外科杂志, 2007,19(2):103-104.