肝切除治疗肝胆管结石病治疗效果的Meta分析

作者：韩殿冰,董家鸿

作者单位：400038 重庆，第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、中国人民解放军西南肝胆外科医院 
           【摘要】  目的 用循证医学的方法评价肝切除在治疗肝胆管结石病中的作用。方法 采用固定效应模型Meta分析，统计分析最近在国内外期刊上发表的具有可比性的10篇文献。结果 肝切除在结石清除率和随访优良率均优于非肝切除。结论 Meta分析表明肝切除仍是目前治疗肝内胆管结石病最有效的手段。

     【关键词】  肝胆管结石病 肝切除 Meta分析

      Meta analysis on curative effects of hepatectomy for hepatolithiasis  HAN Dianbing, DONG Jiahong. Institute of Hepatobiliary Surgery & Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038, China

    【Abstract】  Objective  To evaluate the role of hepatectomy in treatment of hepatolithiasis by means of evidencebased medicine. Methods  Meta analysis with fixed effect model was used to analyse 10 comparable literatures that were published in recently. Results  Hepatectomy is better than nonhepatectomy in aspects of stone clearance rate and followup excellence rate. Conclusions  Hepatectomy is the best method for hepatolithiasis now.

    【Key words】  Hepatectomy; Hepatolithiasis; Metaanalysis

    目前，国内外学者大多倾向于以规则性肝切除为治疗肝胆管结石病的主要术式，旨在完整清除肝内结石及病灶。但是在临床实践中，由于患者各不相同的病理生理改变，手术是多样化的。我们统计分析了1990年至2005年在国内外期刊上发表的具有可比性的10篇文献，采用固定效应模型Meta分析，比较肝叶切除术与非肝叶切除术在结石清除率和随访优良率方面的差异，以期从循证医学的角度评价肝叶切除在治疗肝胆管结石病中的作用。

    1  资料和方法

    1.1  文献检索

    系统检索1990-2005年Medline数据库、ScienceDirect数据库、中文期刊数据库和中国生物医学文献数据库。英文数据库检索词为“hepatolithiasis”或“intrahepatic”and“stone or lithiasis or calculi or calculosis or calculous”。中文数据库的检索词为“肝胆管结石”或“肝内胆管结石”或“胆”和“结石”。

     1.2  文献筛选

    纳入标准：(1)肝内胆管结石治疗的临床对照研究病例(不少于20例)；(2)每一篇文章均报告了治疗方法(包括肝切与非肝切)、结石清除率和随访结果；(3)随访结果均按以下标准评判：“优良”即随访期间无明显症状或有症状但不明显影响生活和工作者；“差”即症状明显影响生活和工作或随访期间死于该病者。

    排除标准：(1)仅分析了某一种手术方法或某一特定类型；(2)合并其他病变；(3)没有分别报告肝切除与非肝切除的结石清除率或随访优良率。

    根据以上标准筛选的文献隐去杂志名称和文章作者并编上号码，共纳入10篇文章，中文8篇，英文2篇(见表1)。

    1.3  资料提取

    从入选文献中提取资料信息包括肝切除组与非肝切除组的结石清除率和优良率。虽有些文献并没有进行这种分组，但它们均报告了各种治疗方法的结石清除率和随访优良率。我们在进行文献摘录时将有肝切除者归为肝切除组，无肝切除者归为非肝切除组，它们的结石清除率和随访优良率也一同纳入。表1系10篇文献中提取的数据，( )内的数据为随访优良率。共3 112例患者，随访了2 773例。表1  肝切除与非肝切除结石清除率(随访优良率)的比较

    1.4  数据分析

    目前国内外常用的Meta分析方法有固定效应模型和随机效应模型两种，如果研究间变异很小，即作异质性检验时研究间差异无统计学意义， 可采用固定效应模型(Peto法)；如果研究间变异较大，且有统计学意义，则应采用随机效应模型。本研究采用Review Manager(RevMan)4.2软件进行系统评价，该软件是由国际Cochrane协作网制作并于2003年推出的专用Meta分析软件。分别将结石清除率和随访优良率(表1)分两次输入RevMan 4.2，采用固定效应模型，首先进行异质性检验(齐性检验)，无明显异质性后则合并统计量并图示单个试验和合并后的比值比(OR值)、 权重及95%的置信区间。

    韩殿冰，等. 肝切除治疗肝胆管结石病治疗效果的Meta分析  1.5  结果判定

    如果肝切除组(治疗组)的结石清除率优于非肝切除组(对照组)，则估计值位于垂直线的右侧，反之，位于垂直线的左侧。合并统计量后的结果在图中表现为菱形。结果见图1。如果肝切除组(治疗组)的随访优良率优于非肝切除组(对照组)，则估计值位于垂直线的右侧，反之，位于垂直线的左侧。合并统计量后的结果在图中表现为菱形。结果见图2。

    2  结果

    比较结石清除率的10个研究中，肝切组982例，非肝切组2 130例。点估计值多数位于垂直线的右侧，只有Otani K的文献点估计值位于垂直线的左侧，而菱形完全位于垂直线的右侧，OR=3.57(95%CI，2.88～4.44)＞0，这说明合并统计量后肝切除组比非肝切除组有更高的结石清除率(见图1）。

    比较随访优良率的10个研究中，肝切组随访915例，非肝切组随访1 858例。点估计值多数位于垂直线的右侧，只有Otani和Carlo的文献点估计值位于垂直线的左侧，而菱形完全位于垂直线的右侧，OR=2.43(95%CI，1.82～3.25)＞0，这说明合并统计量后肝切除组比非肝切除组有更高的随访优良率（见图2）。

    3  讨论

    肝胆管结石病变复杂，结石、长期反复发作的梗阻和/或感染可损害病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质，以致形成慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌、胆汁性肝硬化等。肝胆管结石的治疗主要靠外科手术，目前公认的治疗肝内胆管结石的基本原则是“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流”。1957年，黄志强等［11］率先报道用肝切除术治疗肝内胆管结石获得成功后，肝切除术成为治疗肝内胆管结石的极为重要的手段。它具有集中切除病灶，除尽结石的特点，而且还同时清除了肝内病变严重的胆管，解决了梗阻问题，加之各种引流术的应用，是目前该疾病外科手术治疗中的基本术式之一，疗效也较好。

  Meta分析前进行的必要工作就是异质性检验，在异质性可忽略时，可以选用固定效应模型，用RevMan对2×2表格进行Meta分析时则推荐使用Peto法［12］。图1和图2的分析结果显示P=0.98和0.42，均>0.05，因此认为各研究同质性较好，可用固定效应模型(Peto法)进行分析。检验发现，肝切除术与非肝切除术相比，在结石清除率上χ2值为2.40，P<0.01；在随访优良率上χ2值为9.22，P<0.01，强有力的证明了两种术式在疗效上的差异具有统计学意义(P<0.000 01)。合并OR后，在结石清除率上OR=3.57(2.88～4.44)；在随访优良率上OR=2.42(1.82，3.25)，提示肝切除的疗效优于非肝切除。

    肝切除较非肝切除手术具有显而易见的优势，它能够较为彻底的清除包括结石在内的病灶。而且由于结石刺激、胆汁淤积和细菌感染是胆管癌的重要致病因素［13-14］，所以肝切除术同时可以有效防止结石后迟发性胆管癌。因此可以认为，以去除病灶为根本目的的切除术仍是目前对该疾病治疗的最为理想的术式。此外，只要满足肝胆管结石治疗原则的基本要求，一些非肝切除术式在某些适当情况下也是可取的。通过这种统计学处理，可以排除不同单位之间对疗效评价上的差异，而将对疗效的影响因素主要集中在对手术病例的选择上，从循证医学的角度证实了肝叶切除在治疗肝胆管结石病中的重要地位。

【参考文献】
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