原发性肝癌合并严重肝硬化门静脉

作者：刘景丰 林科灿 邱明链 池闽辉 曾金华 江家骥

作者单位：350005 福州，福建医科大学附属第一医院肝病中心 
         【摘要】  目的 探讨原发性肝癌合并严重肝硬化门静脉高压症的外科治疗方法及疗效。方法 回顾性分析我院1998年1月至2006年8月手术治疗的肝癌合并严重肝硬化门静脉高压症161例，其中行脾切除+贲门周围血管离断术联合肝癌局部根治性切除70例，脾切除+贲门周围血管离断术联合术中射频消融治疗68例，肝移植23例。结果 肝癌切除组、术中射频治疗组和肝移植组术后5年生存率分别为34.3%、39.7%和82.6%，并发症发生率分别为20.0%、4.4%和8.7%，无围手术期死亡。结论 对于可切除的原发性肝癌合并严重肝硬化门静脉高压症的患者，在加强围手术期处理的同时根据病情合理选择外科治疗方法，可以有效地治疗肝癌和门静脉高压症，提高患者的生存质量及延长生存期。

    【关键词】  肝肿瘤； 肝硬化； 外科治疗； 围手术期

     Surgical management selection for primary hepatic carcinoma with severe cirrhosis and portal hypertension

    LIU Jingfeng, LIN Kecan, QIU Minglian, CHI Minhui, ZENG Jinhua, JIANG Jiaji. Liver Disease Center, First Affiliated Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

    【Abstract】  Objective  To evaluate the efficacy of surgical management for primary hepatic carcinoma with severe cirrhosis and portal hypertension.  Methods  A retrospective study was performed on 161 cases with primary hepatic carcinoma with severe cirrhosis and portal hypertension  treated from January 1998 to August 2006. There were 70 cases treated with pericardial devascularization with splenectomy combined with liver resection therapy, 68 with pericardial devascularization with splenectomy combined with radiofrequency ablation therapy during operation and 23 with liver transplantation. Results  The postoperative 5year survival rates in liver resection group, radiofrequency ablation group and liver transplantation group were 34.3%, 39.7% and 82.6%, respectively. The rates of complications in liver resection group, radiofrequency ablation group and liver transplantation group were 20.0%, 4.4% and 8.7%, respectively. No death occurred during perioperative period. ConclusionsIntensive perioperative management and properly surgical management selection are effective for treatment of hepatic carcinoma and portal hypertension and can improve life quality and prolong the life span of the cases.

    【Key words】  Liver tumors;  Cirrhosis;  Surgical management;  Perioperative period

    原发性肝癌合并严重肝硬化门静脉高压症、食管胃底静脉曲张及脾功能亢进的患者，其肝脏功能代偿能力差，治疗困难［1］。近年来我院在加强此类患者围手术期处理的同时，根据病情合理选择外科治疗方法，取得较好疗效。现报道如下。

    1  资料和方法

    1.1  临床资料

    回顾性分析我院1998年1月至2006年8月原发性肝癌合并严重肝硬化门静脉高压症161例患者手术疗效。其中男141例，女20例；平均年龄56.3岁(38～80岁)。肝功能ChildPugh B级120例、C级41例；食管胃底静脉中度曲张89例、重度曲张72例；48例术前有呕血和(或)黑便史。B超提示门静脉内径1.2～1.7 cm，平均(1.32±0.2)cm。CT或MRI提示肝脏变形、体积缩小；脾厚5.6～8.7 cm，平均(6.9±3.1)cm。血常规：白细胞(1.5～3.8)×109/L，平均(2.9±1.2)×109/L；血小板(21～58)×109/L，平均(45.2±9.2)×109/L。肝癌直径2～10 cm，平均(4.8±2.4)cm，位于Ⅱ+Ⅲ段32例、Ⅳ段18例、Ⅴ+Ⅵ段32例、Ⅶ段23例、Ⅷ段22例、Ⅶ+Ⅷ段28例、Ⅰ+Ⅸ段6例，均无门静脉主干或主支癌栓、无肝内外转移。病理证实肝细胞癌119例、胆管细胞癌24例、混合型肝癌18例。

    1.2  治疗方式

    全组患者术前2～4周进行系统护肝治疗。140例肝功能由ChildPugh C或B级恢复至ChildPugh B或A级，均有不同程度改善。21例改善不明显，仍为C级。对于合并乙肝病毒高度复制的患者，术前2周开始口服拉米夫定。白细胞<3.0×109/L，血小板<50×109/L的患者，给予升白细胞药物，术中输注血小板。术前3 d进行肠道准备。全组术后监测生命体征、给氧、护肝、营养支持、抗感染等及时正确的治疗。

    1.3  统计学分析

    统计分析用统计软件SPSS 11.5进行。计量资料比较采用t检验，结果用±s表示，分类变量的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    肝癌切除组、射频治疗组和肝移植组术后生存率和并发症比较见表1。肝切除组术后大量胸腔积液3例、中至大量腹水4例、肺部感染2例，术中大出血(＞1 200 ml)5例，右侧胸腔大量积液5例。射频治疗组术后大量腹水2例、肺部感染1例。肝移植组术后出血1例、肺部感染1例。全组均无围手术期死亡。肝癌切除组术后1～5年死亡的患者中67.4%(31/46)与肝癌复发转移有关，32.6%(15/46)与肝功能衰竭有关；射频治疗组术后1～5年死亡的患者中73.2%(30/41)与肝癌复发转移有关，24.4%(10/41)与肝功能衰竭有关；肝移植组术后1～5年死亡的患者中75.0%(3/4)与肝癌复发转移有关，25%(1/4)与严重感染有关。

    3  讨论

    3.1  肝癌合并严重肝硬化门静脉高压症的肝移植

    本组肝癌患者具有以下特点：(1)肝癌多为单发，均局限于一个肝叶或一个肝段内，直径2～10 cm，平均直径4.8 cm，无门静脉主支或主干癌栓，无肝外转移；(2)入院时肝功能为ChildPugh B级到C级；(3)均有中至重度食管胃底静脉曲张，29.8%患者有上消化道出血史；(4)脾亢明显。此类患者为肝癌的一个特殊亚群，同时存在肝癌和严重肝硬化门静脉高压症及脾亢的病理生理改变。两者均可危及患者生命，以往多采用非手术治疗。在肝移植技术逐渐普及的时代，应首选肝移植［2］。本组161例肝癌患者中23例施行肝移植术，术后5年生存率明显高于其他手术，而且术后生存质量好于术前。与此相反，脾切除+贲门周围血管离断术联合肝癌切除组和联合射频治疗组术后1～5年死亡的患者中分别有32.6%和24.4%与肝功能衰竭有关。这说明严重肝硬化的病理生理改变仍是患者术后主要的生命威胁。

3.2  肝癌合并严重肝硬化门静脉高压症的联合手术

    对于经短期护肝治疗后肝功能恢复至B或A级，不愿或无条件进行肝移植的患者，如何进行有效的外科处理及合理地运用现有的外科手段仍是值得探讨的问题。其术前评估应包括肿瘤、肝功能和门静脉高压症。文献报道行脾切除+贲门周围血管离断术联合肝癌局部切除术，术后并发症较多，恢复较慢［3］。这主要是由于肝癌伴有严重肝硬化门静脉高压症及脾亢的患者，肝功能处于失代偿的状态，肝细胞再生能力差，肝细胞对缺血缺氧十分敏感［4］。手术创伤出血、肝门血运阻断、术后应激反应等因素极易导致肝功能衰竭、消化道大出血等严重并发症，甚至危及生命［5］。本组中70例患者行上述手术，术后并发症发生率为20.0%(14/70)，肝功能恢复时间为(24.5±6.8)d，对照我院同期1 832例无合并明显门静脉高压症行手术切除的肝癌病例，其术后并发症发生率为8.5%(156/1 832)，肝功能恢复时间为(10.6±2.3)d。这说明联合手术对伴有严重肝硬化门静脉高压症及脾亢的肝癌患者所造成的创伤大。本组70例患者行上述联合手术无围手术期表1  肝癌切除组、射频治疗组与肝移植组术后情况比较死亡，可能是由于选择手术切除的肝癌为周围型，术中在不阻断第一肝门或选择性阻断第一肝门的情况下行肝癌切除的缘故。对中央型肝癌患者行联合手术时创伤更大。因此，我们认为在伴有严重肝硬化的情况下需充分考虑肝癌患者对手术的耐受情况及其切除范围，并且在采取有效措施治疗原发性肝癌的同时，应充分考虑减轻肝功能的进一步损害及防治食管胃底曲张静脉出血和脾亢。

    对于中央型肝癌伴有严重肝硬化门静脉高压症及脾亢的患者，因中央型肝癌位置深，手术切除创伤大，患者对手术耐受力差等因素。我们采用脾切除+贲门周围血管离断术联合术中射频消融治疗。与联合肝癌手术切除相比，术后并发症较少，肝功能恢复快。射频消融治疗肝癌已被证实是一种可靠的治疗方法，具有创伤小、操作简单、可重复进行、疗效确切等特点。对病灶直径<5 cm肝癌的远期疗效与手术切除相当，对病灶深的中央型肝癌更显其优势［6］。本组资料表明，开腹手术+射频消融治疗肝癌并未增加术后并发症，同时对肝功能损害较轻。这对肝癌合并严重肝硬化的患者尤为重要，可降低手术风险，缩短术后恢复时间。另外，术中射频消融范围应超过病灶边缘0.5～1.0 cm，不规则小病灶或>5 cm的病灶均要多点、多次进针治疗。开腹后在B超引导下进针方便准确，无盲区及死角，可根据病灶的不同部位灵活准确地进针治疗，增加治疗的局部彻底性。遵循上述原则，术中射频消融治疗肝癌组术后1、3、5年生存率与手术切除组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。同时联合术中射频消融治疗肝癌还降低了分期治疗的风险。

    3.3  可切除肝癌合并严重肝硬化门静脉高压症外科治疗选择

    本组患者治疗过程中在加强围手术期处理的同时，根据患者不同的病情合理选择手术方案：(1)对短期护肝治疗后肝功能恢复至ChildPugh B或A级，同时病灶为周围型肝癌的病例，可先行脾切除+贲门周围血管离断术，在不阻断第一肝门或选择性阻断第一肝门的情况下，联合行肝癌局部切除，注意尽量减少术中出血，缩短肝缺血时间；(2)对护肝治疗后肝功能改善不明显或食管胃底静脉重度曲张或病灶为中央型肝癌的病例宜联合行术中射频消融治疗；(3)对护肝治疗后肝功能改善不明显,仍为ChildPugh C级者，则只能行肝移植治疗。对此类患者行脾切除+贲门周围离断术联合肝癌局部切除或联合术中射频毁损治疗的指征及时机为：(1)术前患者肝功能差，经系统护肝治疗2～4周，肝功能从ChildPugh C级或B级恢复至B级或A级；(2)肝癌为单发，多发肿瘤应局限于一个肝叶或一个肝段内，无门静脉主干或主支癌栓，无肝内外转移；(3)肝癌切除后残肝量至少达正常肝体积的50%；(4)食管胃底静脉中重度曲张；(5)脾大、脾亢。本组资料表明，对肝癌合并严重肝硬化门静脉高压症的患者选择合理的外科治疗方法和时机，同时加强围手术期处理，可有效地治疗肝癌及门静脉高压症，明显提高患者的生存质量及延长生存期。

    对经护肝治疗后肝功能改善不明显的患者施行肝移植。本组资料表明，肝移植组患者术后3、5年生存率均明显高于肝癌切除组和射频治疗组。其原因为本组患者肿瘤均较小且无门静脉主支或主干癌栓、无肝外转移、为肝癌Ⅱ期，肝移植同时解决了肝癌残留复发和肝硬化［7］。即便如此，在肝移植时代，肝癌合并严重肝硬化门静脉高压症患者的外科治疗除选择肝移植外，对肝功能经短期保肝治疗尚能达到ChildPugh A或B级，且因经济社会原因不能接受肝移植的患者，上述方法可为临床医生提供更多外科治疗选择。

【参考文献】
  ［1］ 陈孝平，曹志新.肝细胞性肝癌合并门静脉高压脾功能亢进的外科处理.中国实用外科杂志，2004，24(12)：716-718.

［2］ 樊嘉，王征.原发性肝癌的外科治疗进展.消化外科，2006，5(6):397-400.

［3］ 杨广顺，钱毅，卢军华，等.肝癌切除附加脾切除、门奇断流治疗肝癌合并门脉高压症(附67例报告).中华肝胆外科杂志，2004，10(10)：656-659.

［4］ Iredale J P. Cirrhosis: new research provides a basis for rational and targeted treatments. BMJ,2003,327(7407):143-147.

［5］ Poon R T, Fan S T, Lo C M, et al. Extended hepatic resection for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: is it justified? Ann Surg,2002,236(5):602-611.

［6］ 马宽生，陈敏，丁钧，等.射频消融治疗肝肿瘤315例报告.消华外科，2005，4(5)：307-310.

［7］ Dmitrewski J, ElGazzaz G, McMaster P. Hepatocellular cancer: resection or transplantation. J Hepatobiliary Pancreat Surg,1998,5(1):18-23.