转移复发—肝癌研究的重中之重

作者：汤钊猷
　 
作者单位：200032 上海，复旦大学肝癌研究所、中山医院 
 
    最近不断有杂志约我写关于开展肝癌转移复发研究方面的述评。我原先打算婉拒，以避免重复，但最终还是同意了。因为癌转移复发的研究毕竟是当前癌症研究的重大课题，而且的确是提高包括肝癌在内所有癌症疗效的关键。根据我们有限的经验，在转移复发的领域内，很多是共性的东西。为此，研究肝癌转移复发，对其他实体瘤也有参考价值。

    当前肝癌临床治疗十分活跃，方法日新月异，除传统概念的四大疗法(手术、放射、化学、生物治疗)外，又出现了局部治疗、肝移植、靶向治疗等新的苗子。但所有的疗法，几乎无一例外地存在治疗后转移复发这个瓶颈问题，从而使疗效难以进一步提高。我们开展较早的小肝癌局部切除，其5年生存率在最近的20年停留在50%～60%，而未见进一步提高。现在热火朝天开展的肝癌肝移植也遇到同样的问题，而且由于免疫抑制剂的应用，使转移复发问题更为复杂。

    有人问，转移复发是晚期癌症的问题，是否值得花大力去研究，是否应将重点放在一级(病因预防，如用乙型肝炎疫苗预防乙肝，从而降低肝癌发病率)和二级预防(早期发现、早期诊断和早期治疗)上。重点放到一级和二级预防这无疑是正确的。这也是我国肝癌研究过去30多年所走过的路，而且已经取得一些成效。但近年的研究表明，即使早期手术切除小肝癌，5年内仍然有50%左右的转移复发率。基础研究也提示，肝癌转移潜能的获得发生于原发瘤阶段。国际抗癌联盟最新版(2002年)的肝癌TNM分期，将旧版(1997年)中所有大于或小于2 cm的字样删去，而保留血管有无侵犯。说明肿瘤大小曾经是(将来仍然是)影响预后的重要因素。但根本的因素是肿瘤的生物学特性，而癌的转移复发正是癌生物学特性最集中的表现。如果说要攻克癌症， 这个问题就成为无法回避的问题。如果迟早要研究，迟研究不如早研究，毕竟这是一块顽石，要搬动它真不容易。

    但我不赞成一哄而起，如同肝移植，现在有条件的医院做，没有条件的医院也要做。如果转移复发的研究，大家都做相仿的内容，就会导致很大的浪费。譬如筛选转移相关基因(靶分子)，这无疑是要做的重点，但费用高，应该集中在少数有条件的单位做。结合我国的具体情况，还要大力加强临床的转化。临床医生不能只等待基础研究的转化，实际上转移复发的研究有很多方面可做，例如可做一些严密设计的随机对照试验，比较目前临床上现有疗法中哪些对防治转移复发更有效。

    研究转移复发，还有一个思维方法的问题。最早我们以为要找肝癌转移相关的基因和蛋白，只有从癌细胞中去找，后来发现，从肿瘤血管的内皮也可以找到，最近又发现，在癌周围的正常肝组织里也可找到，而且这些肝癌转移相关的基因都不完全一样。从癌周肝找到的竟然是和免疫相关的基因，而不是和癌细胞侵袭相关的基因。这里说明研究癌转移要重视整体观点，避免局部观点。我的肤浅理解，癌转移是机体、微环境和肿瘤三者互动的结果。特别是微环境可以影响癌的生物学特性。这如同社会环境可以影响一个人一生的走向一样。目前的薄弱环节是机体(包括神经、内分泌、免疫等)如何影响癌转移的，知之甚少。其他还有不少未知数，例如不同的治疗方法会不会影响癌转移的潜能。转移复发的研究需要我们改变过去单纯从病理学角度看肝癌，增加从生物学角度看肝癌。

    我只是一名肿瘤外科医生，对如此深奥的大课题实难有精辟的认识。这里我只是呼吁一下，要重视癌转移复发的研究。