原位肝移植术后乙肝复发的诊断与治疗

作者：丁海 端木浩 吴岷岷 刘俊卯 叶正青 梁重峰 魏威

 作者单位：210003 南京市第二医院外科 
         我院自2004年4月至2005年12月共收治20例接受肝移植的肝病患者，其中8例为慢性重症肝炎，12例为终末期肝硬化。行原位肝移植术后，3例死亡，17例存活。随访3～23个月，乙肝病毒变异6例，其中3例患者术后出现肝炎复发，现报道如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料

    6例乙肝病毒变异者，其中3例肝炎复发，男性2例，年龄分别为36(甲)、47岁(乙)；女性1例，年龄53岁(丙)。3例患者病肝病理检查提示为慢性重症乙型肝炎。甲患者的肝炎复发出现在术后的10个月，乙患者的肝炎复发出现在术后的2个月内，丙患者的肝炎复发出现在术后的1个月。3例患者服用的早期抗排异药物均是他克莫司+强的松龙两联，4个月后改用单一的他克莫司。抗病毒用药使用拉米夫定加定期肌肉注射乙肝免疫球蛋白400 U。术后前6个月，血中HBsAg浓度维持在250～300 U/L；6个月后，血中HBsAg浓度维持在100 U/L左右。另外3例乙肝病毒变异者，无临床表现。

    1.2  实验室检查指标

    检测用美国ABBOTT公司生产的AYSYM型全自动免疫分析仪，采用微量酶免分析法，对患者肝功能、HBeAg及其他肝炎标志物进行检测。乙肝病毒变异：采取荧光实时定量PCR法(试剂由上海科华生物试剂公司提供)，PCR扩增测序法检测P区阈基因序列与标准基因序列比对，确定变异位点；对DNA<1×103的标本先用套式PCR扩增然后测序；肝脏活体组织学检查，采用HE网织纤维染色及抗HBsAg、HBcAg、HCV、CMV免疫组织化学染色，光学显微镜多视野观察,采取统一诊断标准一次性阅片。

    2  结果

    2.1  临床表现

    本组3例肝炎复发患者表现出乏力、黄疸以及恶心、食欲下降等消化道症状。

    2.2  辅助检查情况

    6例患者的乙肝再感染或变异前后乙肝病毒学指标、DNA复制指标(拷贝/ml)、肝功能包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、白蛋白(ALB)、胆碱酯酶(CHE) 、血清总胆红素(TB)情况见表1、2。6例患者E抗原阴性，血中其他肝炎病毒指标均阴性(排除重叠感染)。

    2.3  病理特点

    肝小叶结构存在，肝细胞呈单板排列，小叶内不同程度灶状坏死，肝窦内有炎性细胞浸润，界板破坏，汇管区毛细胆管增生， 无小胆管硬化表现， 胆管上皮外基底膜内无炎症细 表1  6例HBV变异病例肝移植前后血清学及抗病毒治疗资料表2  6例HBV变异病例肝功能资料胞浸润。汇管区扩大，有多量炎性细胞浸润，其中见少量嗜酸性细胞。网状染色示网状支架未塌陷，汇管区内小静脉及中央静脉内无血栓，无内皮细胞坏死，见图1。提示肝脏内炎性表现G2-3S1-2。

    图1  肝组织病理改变  (SP  ×200)

    2.4  乙肝病毒变异情况

    本组中有6例检测到乙肝病毒变异，YIDD变异1例，YVDD变异1例(DNA测序图见图2)，YMDD野生变异共存伴前C区终止变异2例，YMDD野生变异共存2例。出现乙肝再感染的甲、乙、丙3例的病毒变异分别是YIDD变异，YVDD变异，YMDD野生变异共存伴前C区终止变异。3例发生YMDD变异者，拉米夫定疗程不同，3例患者均为慢性重症肝炎接受肝移植手术者。

    2.5  治疗及转归

    本组病例主要以护肝、降酶、退黄治疗为主，使用复方甘草酸单胺注射液，苦黄治疗。甲、乙2例患者改用阿德福韦治疗，丙患者是拉米夫定+阿德福韦联合治疗，甲、乙、丙3例肝功能恢复正常时间分别为4、3、1个月。本组乙肝复发病例转归全部治愈。

    3  讨论

    目前，防止乙型肝炎的再感染是肝移植术后研究的一个重要课题［1-3］。由于多数患者肝移植手术前后常规服用了拉米夫定抑制血液中的乙肝病毒复制，试图减少乙型肝炎的复发，但HBV再感染仍未得到有效控制［4-6］。而用拉米夫定抗乙肝病毒的研究发现，拉米夫定的治疗会发生乙肝病毒变异，在其使用后1、2、3年的乙肝病毒YMDD变异比率分别是：14%、38%、53%［7］。由此导致乙型肝炎的复发，临床上可表现为乙肝病毒的复制和肝功能的异常，而早期的肝功能的异常，常常被考虑到的是缺血灌注损伤或是急性排异导致的肝脏损伤，容易忽略乙型肝炎的复发。本文中甲患者的复发在服用拉米夫定8个月后，另外2例出现乙肝复发较早，分别在术后的4周和6周。面对如此早期的乙肝复发，由于单纯地考虑到是排异现象，从而忽略了病毒变异导致肝炎的复发。在抽血检查血药浓度维持在1.2～1.7 μg/ml的情况下肝功能进行性恶化，当时怀疑患者可能有乙肝病毒DNA含量的增加，在对患者的血中乙肝病毒学指标、DNA复制指标情况进行了检查，发现患者血中HBV DNA定量检测为1例>5×102拷贝， 1例<5×102拷贝， E抗原定量为零，HBsAb也在理想范围内。通过肝脏穿刺活检，病理提示肝脏组织为肝炎改变。通过进一步的研究讨论发现，对这2例患者忽略了乙肝病毒变异指标的检测。在针对乙肝病毒行病毒变异的检测后，发现3例患者均有DNA病毒变异的发生，故而将抗病毒药物拉米夫定改用或加用代丁，抗排异药物不增加用量，4个月后甲患者的肝功能恢复正常。另2例患者，分别在术后1、3个月内肝功能恢复正常，并康复出院。

    本文作者认为，肝移植术后患者不明原因的肝功能进行性恶化，无论其接受肝移植时间的长短，无论术前有无常规服用拉米夫定，应常规定量检测乙肝病毒两对半指标、DNA复制指标情况，此外还应尽早行肝脏穿刺活检和乙肝病毒变异的检查。即使是DNA复制指标阴性的情况下，也要了解有无乙肝病毒变异，以便了解肝移植术后短期或长期生存随访中有无排异反应，能及时发现由于乙肝病毒变异导致的肝功能异常。这利于早期明确病因，及时治疗由乙肝病毒变异导致的移植后的乙型肝炎再感染，使肝功能尽早、尽快地恢复正常，提高肝移植术后患者的生活质量。

【参考文献】

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