急性胆囊炎的胆汁细菌培养分析

作者：吴炜,蔡一亭
 
      
    【关键词】  细菌；胆汁培养；急性胆囊炎；胆囊切除术

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    ［摘要］  目的  研究急性胆囊炎发病过程中的细菌感染情况。方法  2004年10月～2006年6月对我院180例发病1周以内行胆囊切除术的急性胆囊炎病例手术时抽取胆汁送细菌培养。结果  急性胆囊炎发病1周内手术病例的胆汁送细菌培养阳性率为21.11％，其中发病72 h内手术的细菌培养阳性率为10.48％；72 h～1周手术细菌培养阳性率为36.00％。结论  急性胆囊炎早期手术治疗可减少细菌感染的发生率；对有手术禁忌证非手术治疗者可选用对常见致病菌敏感性较高的抗生素。

　　［关键词］  细菌；胆汁培养；急性胆囊炎；胆囊切除术
   
　　急性胆囊炎是最常见的外科急腹症之一，近年来发病率呈上升趋势。正常的胆汁是无菌的，因胆道与肠道关系密切,所以胆道感染时致病菌的种类也常与肠道细菌的种类基本一致。为了解细菌在急性胆囊炎发病过程中的作用及常见致病菌种类，并在治疗时为临床提供依据，笔者对我院2004年10月～2006年6月在发病1周内手术的急性胆囊炎病例的胆汁行细菌培养，结果报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  均为住院确诊为急性胆囊炎的病例,在本次发病1周内手术治疗。本组共180例,其中男71例,女109例,年龄23～81岁,平均55.01岁。

　　1.2  方法  术中用一次性无菌注射器直接穿刺胆囊抽取胆汁5 ml立即送检验科做细菌培养加药敏试验，标本接种于上海市临床检测中心提供的血平板及伊红美蓝平板,培养48 h,待细菌生长后,应用上海市临床检测中心提供的产品做药敏试验。

　　2  结果

　　180例胆汁标本中共检出需氧菌38株,其中革兰阴性菌34株,占89.47%,革兰阳性菌4株,占10.53%。本组病例未进行厌氧菌培养。180例中发病72 h内手术者105例，胆汁细菌培养阳性11例，阳性率为10.48％；72 h～1周手术者75例，胆汁送细菌培养阳性27例，阳性率为36.00％，二者差异有显著性。胆汁感染的革兰阴性菌以大肠埃希菌、泛菌属、阴沟肠杆菌和产酸克雷伯杆菌为最多,对氨基糖苷类抗生素敏感性较高(＞90%),对喹诺酮类和头孢菌素等抗生素敏感(60%～86%),对青霉素类抗生素敏感性较低（20%～43%）。胆汁感染的革兰阳性菌以粪肠球菌最多,对喹诺酮类较敏感(≥80%),对氨基糖苷类和青霉素类抗生素中度敏感(60%～80%)。

　　3  讨论

　　本组病例的细菌培养阳性率21.11%，低于文献报道［1］，可能与以下因素有关：（1）本组只做急性胆囊炎患者的胆汁培养，未做胆囊壁的培养，有报道［2］急性胆囊炎患者的胆囊壁的培养的阳性率最高；（2）本组只做单纯性急性胆囊炎的患者胆汁培养，无合并有胆管炎。有报道有无伴有胆管炎患者的胆汁细菌显示有不同结果，二者差异有显著性［3］；（3）部分晚间手术患者的胆汁标本未得到及时接种；（4）未常规进行厌氧菌培养，报道胆道厌氧菌培养感染率达52.5%［4］，本组只做需氧菌培养，因此阳性率偏低。

　　本组病例均为发病1周内手术的急性胆囊炎病例中抽取的胆汁送细菌培养，细菌培养阳性率21.11%。其中急性胆囊炎发病72 h内手术的胆汁送细菌培养阳性率为10.48％；72 h～1周手术的胆汁送细菌培养阳性率为36.00％，二者差异有显著性。笔者认为急性胆囊炎发病初期主要因胆囊管或胆囊与胆囊管连接处结石嵌顿或结石引起的黏膜充血水肿导致胆囊管阻塞引起胆汁淤积，诱发胆囊炎症状发作。因单纯的急性胆囊炎患者胆总管下端开口无闭塞，胆总管中胆汁引流通畅，来自于肠道细菌直接逆行性感染的几率较小，所以发病初期细菌感染率较低。持续的胆囊管阻塞可导致胆囊肿大，胆囊的血液循环、淋巴回流受阻，胆囊壁水肿增厚，其抗菌能力降低，另加胆汁引流不畅引起胆肠循环异常致肠道菌群失调、异位引起胆囊壁细菌感染，继而导致胆汁的细菌感染。细菌感染可加重胆囊壁水肿、增厚，进一步发展导致胆囊壁局灶性坏死；胆囊内积液增多，体积增大，部分患者液体可渗出至胆囊周围引起膈下感染等。笔者建议对明确诊断急性胆囊炎应早期手术治疗，以阻断其病理生理的进一步发展。

　　本组培养显示，胆汁感染的革兰阴性菌以大肠埃希菌、泛菌属、阴沟肠杆菌和产酸克雷伯杆菌为最多；胆汁感染的革兰阳性菌以粪肠球菌最多。说明急性胆囊炎感染的致病菌种类与肠道细菌的种类基本一致，致病菌主要来自肠道细菌。既往文献表明，在胆道感染中大肠埃希菌、克雷伯菌属占全部感染病例的75.2%［5］。本组研究显示:胆道感染中的大肠埃希菌和克雷伯菌属感染率占42.10%，虽然仍居于主导地位,但已呈下降趋势。本组发现既往不太多见的泛菌属的检出率在本次检验中有较大幅度的提高（占23.01%），需引起重视。药敏结果表明，耐药株明显增多,引起胆道感染的细菌谱出现了新的变化。这与近年来抗菌药物种类的不断推出和临床抗菌药尤其是三代头孢菌素的广泛应用导致大量敏感菌死亡,而对其耐药的菌株则选择性生存下来,因此大肠埃希菌和克雷伯菌属的检出率下降,但药敏结果表明它们对头孢菌素的耐药性却较以往有明显提高。

　　合理应用抗生素对急性胆囊炎的非手术患者及在围手术期治疗中仍有很重要的作用,尤其在对有手术禁忌证患者的非手术治疗过程中。本组胆汁感染的革兰阴性菌以大肠埃希菌、泛菌属、阴沟肠杆菌和产酸克雷伯杆菌为最多,对氨基糖苷类抗生素敏感性较高(＞90%),对喹诺酮类和头孢菌素抗生素中等敏感(60%～85%),对青霉素类抗生素敏感性较低（20％～43％）。胆汁感染的革兰阳性菌以粪肠球菌最多,对喹诺酮类较敏感(≥80%),对氨基糖苷类和青霉素类抗生素中度敏感(60%～80%)。虽然目前在对急性胆囊炎治疗的抗生素选择、治疗时间文献报道［6］没有明确的指导原则，笔者根据常见致病菌及药敏分析认为对胆道轻度感染者可选用喹诺酮类抗生素或氨基糖苷类抗生素联合应用抗厌氧菌的甲硝唑;对胆道中重度感染者可选用氨基糖苷类抗生素与头孢菌素类抗生素联合甲硝唑三联用药。笔者发现青霉素类抗生素对胆道感染的细菌敏感性较低（20％～43%）,有报道［7］仅为16.7%～29.1%,因此建议在胆道感染的治疗中不作为首选用药。

　［参考文献］

　　1  Thompson JE Jr,Bennion RS.Predictive factors for bactibilia in acute cholecystitis.Arch Surg,1990,125(2):261-264.

　　2  Hancke E,Nuscne A,Marklein G.Bacteria in the gallbladder wall and gallstones-indications for cholecystectomy.Langenbecks Arch Chir,1986,368(4):249-254.

　　3  姜皓，施维锦.245例胆汁细菌培养的临床意义.上海第二医科大学学报，2002，22（3）：255-256.

　　4  Lu Y,Xiang TH.Bile anaerobic bacteria detection and antibiotic susceptibility in patients with gallstone.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2003,2(3):431-434.

　　5  黎沾良,顾万清.胆石症病人术中胆汁细菌培养225例分析.中华外科杂志,1985,23(4):229.

　　6  Kanafani ZA,Khalife N.Antibiotic use in acute cholecystitis:practice patterns in the absence of evidence-based guidelines.J Infect,2005,51(2):128-134.

　　7  吴钢,蔡端,马保金,等.急性梗阻性胆管炎患者胆汁培养及抗菌药物应用.中国抗感染化疗杂志,2002,2(3):183-185.

　　作者单位： 202150 上海，仁济医院崇明分院