腹腔镜胆囊切除术后胆漏1例

作者：陈兴伦

 【关键词】  腹腔镜胆囊切除术

　　我院自2004年至今开展腹腔镜胆囊切除术（LC）158例，其中1例慢性胆囊炎胆石症术后胆囊管残端胆漏引起胆汁性腹膜炎，经开腹手术治愈。本文结合病例对如何预防治疗LC术后胆漏进行分析讨论如下。

　　1  病历摘要

　　患者，女，47岁。因“反复右上腹疼痛十余年，再发加重3天”入院。无黄疸，无发热；B超示胆囊结石、慢性胆囊炎、胆总管不扩张；黄疸指数36.8 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶285 u/L，天冬氨酸氨基转移酶399 u/L。治疗后症状缓解，黄疸指数、天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶分别降为28 μmol/L 、120 u/L、89 u/L；入院1周在气管插管麻醉下行LC术，术中发现胆囊与胆囊床之间粘连紧密，局部组织炎症、水肿明显，胆囊管解剖分离困难，创面渗血多。用美国生产Lapro-Clip可吸收结扎夹（生物夹）双重钳夹胆囊管。肝下放置乳胶引流管。
术后右腹疼痛，发热（38.0 ℃～38.8 ℃）,无黄染，右侧腹膜炎体征，引流管引出胆汁性液体并逐渐增多，48 h引出液体量约500 ml，诊断为胆漏、胆汁性腹膜炎。即在气管插管麻醉下行剖腹探查术。

　　术中见：腹腔胆汁性液体200 ml，胆囊窝及周围组织黄染，一个结扎夹脱落、另一个结扎夹只钳住胆囊管残端边缘的部分管壁，胆囊管未游离，有胆汁自断端溢出。取出结扎夹，探查胆总管无异常，充分游离胆囊管后用丝线双重结扎，腹腔冲洗引流。术后2天腹腔引流管无液体流出拔管，恢复顺利，14天出院，2个月后随访无异常。

　　2  讨论

　　LC术以损伤小、恢复快、疼痛轻、无瘢痕、住院时间短等优点被更多的人所接受，基层医院也逐渐开展，但因手术医师技术操作欠熟练，经验不丰富致胆漏、胆管损伤等严重并发症的发生率高。LC术后胆囊管残端结扎夹松动、移位、滑脱胆漏已有报道。其原因一般认为有：胆囊管夹闭不全，单个结扎夹松动，胆囊管过短，结扎夹靠近断端边缘，结扎夹未与胆囊管长轴垂直或器械故障等。此例术后胆漏的教训分析如下。

　　2.1  术者操作不熟练，经验不足  由于胆囊与胆囊床之间紧密粘连，局部炎症、水肿明显，在胆囊管游离不充分的情况下草率钳夹胆囊管，一个结扎夹因组织脆而脱落，一个结扎夹只夹住胆囊管残端边缘的部分管壁而致术后胆漏。因此术中应仔细解剖胆囊管，游离长度至少1 cm以上，结扎夹距残端边缘的长度大于0.5 cm，并且结扎夹应与胆囊管长轴垂直，即结扎夹的位置、方向、距离均达满意效果，以保证结扎牢固可靠。

　　2.2  术中疏忽大意，思想麻痹，心存侥幸  此例术中发现局部组织变脆、水肿明显，粘连致密，解剖胆囊管困难，未能及时中转手术，造成再次麻醉和手术的后果，给患者带来损失，教训深刻，应引以为戒。LC术中遇有以下情况需及时中转开腹手术：（1）难以控制的出血，使术野不清；（2）发现或疑有胆管损伤，或其他周围组织器官的损伤；（3）Calot三角或胆囊周围有致密的粘连，难予分离，不能充分游离胆囊管以保钳夹可靠；（4）不能辨清正常解剖关系或发现解剖异常者。

　　因此，预防LC术后并发症，保证手术疗效的关键是严格掌握手术指征，严格按常规筛选，常规操作，术者具有熟练的操作技术，丰富的临床经验。侥幸率常是造成并发症的隐患。

　　作者单位： 654600 云南昭通，巧家县人民医院