良性胆管疾病术中不合理放置胆管支架二例临床分析

作者：刘永康 李智华 李宝山 董家鸿

作者单位：400038 重庆，第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、中国人民解放军西南肝胆外科医院 
      2005年7月和2005年12月我科分别为2例术中不合理置入胆管支架的患者进行了再手术治疗，现报告如下。

    1  病例资料

    病例1：男性，41岁，1999年因腹腔镜胆囊切除术中损伤胆管，先后行“胆总管探查、T管引流术”及“肝门部胆管整形、胆管空肠RouxenY吻合术”。2004年10月患者在外院因“胆肠吻合口狭窄”行“胆肠吻合口狭窄内(金属)支架置入术”。2005年7月因腹痛、黄疸入住我科。查体：营养欠佳，皮肤、巩膜轻度黄染，上腹部轻压痛，无反跳痛。实验室检查：白细胞11.08×109/L，总胆红素33.2 μmol/L，直接胆红素13.6 μmol/L。B超及MRCP提示：肝内胆管扩张伴结石，肝门部胆管狭窄。诊断为：损伤性胆管狭窄并胆管炎，肝内胆管结石，胆肠吻合口狭窄内支架置入术后。2005年7月8日在全麻下行“胆肠吻合口内(金属)支架取出、胆道探查取石、高位胆管整形、胆肠吻合术”，术中见金属支架2支位于左、右肝管，1支经过胆肠吻合口，金属支架嵌入胆管及肠管壁肌层，内有大量的色素性结石。取出支架后，胆道镜探查见一级胆管瘢痕化，二级胆管以上扩张，内有小的色素性结石，取出结石，切除瘢痕化的一级胆管，将二级胆管整形后与切除了原肠襻进行吻合。术后病理报告：胆管壁呈慢性纤维组织性炎。术后随访14个月，肝功能正常，胆肠吻合口无狭窄。

    病例2：女性，40岁，2003年9月因梗阻性黄疸在外院手术，术中因怀疑胆管下段癌行了“胆囊切除，胆总管探查、内支架(10 F塑料)置入术”。2005年12月开始出现上腹部疼痛、发热，伴有皮肤、巩膜黄染，2005年12月13日入住我科。查体：皮肤、巩膜轻度黄染，剑突下压痛，无肌紧张及反跳痛。实验室检查：白细胞15.3×109/L，总胆红素53.6 μmol/L，直接胆红素34.8 μmol/L。彩超及MRCP提示：胆囊切除、胆总管内支架置入术后，肝内胆管及胆总管轻度扩张。诊断为：急性梗阻性化脓性胆管炎；胆囊切除、胆总管支架置入术后。

    2  讨论

    近年来人们对一组临床上酷似先天性巨结肠症的患儿做直肠测压时，有内括约肌松弛反射，但直肠活检发现肌间丛内神经节细胞发育不正常，称为巨结肠类缘病［1］。此病广义上可分为神经节细胞正常群与神经节细胞异常群两大类［2］，狭义的巨结肠类缘病为后者，包括肠壁内神经节细胞的数量及大小的异常。巨结肠类缘病可单独存在，也可合并先天性巨结肠症。巨结肠类缘病最主要的临床表现是便秘，极酷似先天性巨结肠症，在合并其他消化道症状方面及其体征也近似，经钡剂灌肠及肛管测压难以与先天性巨结肠症区别，因此在诊断和治疗上常与巨结肠症相混淆，导致治疗效果不满意。诊断巨结肠类缘病主要根据病理特征而定。巨结肠类缘病的病理类型可分为：(1)神经节细胞减少症；(2)神经元性发育异常；(3)神经节细胞未成熟；(4)混合型；(5)未分类型［3］。本例的病理类型为节细胞减少症。巨结肠类缘病轻者可采取如缓泻剂、灌肠、开塞露塞肛等保守治疗；严重者应手术治疗。手术方式主要为病变肠段切除或内括约肌切开术。该例患者临床症状出现晚， 年龄较大， 症状严重， 适于手术治疗。

【参考文献】
［1］ 黄志强.腹部外科学理论与实践.北京:科学出版社，2003：516.

［2］ 郑辉明，李善春，叶彤，等.巨结肠类缘病病理形态学诊断的探讨.临床小儿外科杂志，2002，1(3)：171-175.

［3］ 李岩，单振潮.巨结肠类缘病的诊治进展.宁夏医学杂志，2005，27(4)：286-287.