紧贴下腔静脉肝血管瘤的手术治疗

作者：李爱军 周伟平 吴孟超

作者单位：200438 上海，第二军医大学东方肝胆外科医院
    
    【摘要】  目的 探讨紧贴下腔静脉(inferior vena cava,IVC)的肝血管瘤的手术治疗。方法 回顾性分析2003年1月至2005年9月手术切除的30例紧贴IVC的肝血管瘤的临床资料，利用第三肝门解剖法、肝静脉结扎阻断法、半肝血流阻断法3种方法，切除紧贴IVC的肿瘤。结果 30例肝血管瘤均安全切除，IVC修补5例，术中出血量100～5 000 ml。术后无明显并发症发生。随访至今，1例血管瘤复发，其余均良好。结论 把肿瘤的流入、流出道在肝外预先处理，可以减少手术的风险。术中注意肿瘤的显露，力争肿瘤的完整切除，避免流出道梗阻，肝脏创面渗血不止等紧急情况下压纱布也是一种有效的选择。

    【关键词】  海绵状血管瘤； 肝切除术； 下腔静脉

     Operation of hemangioma adhering to inferior vena cava  LI Aijun, ZHOU Weiping, WU Mengchao. Eastern Hospital of Hepatobiliary, Second Military Medical University, Shanghai 200438, China

    【Abstract】  Objective  To analyze the operation of hemangioma adhering to inferior vena cava. MethodsThe clinical data of 30 cases of hemangioma adhering to inferior vena cava were retrospectively analyzed, which were collected from January 2003 to September 2001. The operation was performed with levis application of the third hepatic portal dissection, hepatic veins ligation and half liver blood flow blockage, so as to incise the hemanginoma safely. Results  Hemangioma was resected safely in all cases, of which 5 cases restored inferior vena cava, with hemorrhage volume for 1005 000 ml during operation and with no complications occurred. Followup till now showed fine results except for 1 case with recurrence. Conclusions  For decreasing operation risks, we should manipulate the inflow and outflow tract of hemangioma. It is necessary to resect the hemangioma entirely as possible as we can, pay attention to outflow tract and expose the hemangioma. In emergency case, gauze pressure is an advisable selection.

    【Key words】  Hemangioma;  Hepatectomy;  Inferior vena cava

    实体瘤最有效的治疗方法至今仍是手术切除，血管瘤也不例外。随着肝切除技术的进步，切除率有较大的提高，但切除紧贴下腔静脉(inferior vena cava,IVC)的肝血管瘤有一定风险，如误伤下腔静脉造成空气栓塞、大出血。我们总结了2年来的30例紧贴IVC的肝血管瘤切除，以探讨最安全有效的肝血管瘤切除方法。

    1  临床资料

    1．1  一般资料

    2003年1月至2005年9月共行紧贴IVC肝血管瘤切除30例，其中男10例，女20例；平均年龄35.2岁(20～69岁)。10例有上腹部不适症状，8例可触及腹部包块，无发热、黄疸、心悸；20例无症状，HBsAg阳性3例，1例伴有肝硬化。病程最长者10年。术前行肝动脉栓塞术1例，1例尾叶肿瘤术前行肝动脉金属圈栓塞， 肿瘤未见缩小固化。肿瘤单发18例，多发12例。肿瘤位于右三叶8例，Ⅰ段为主6例，Ⅷ段为主4例，Ⅴ、Ⅷ段为主2例，Ⅶ、Ⅷ段为主2例，Ⅳa段为主1例，左三叶5例，Ⅰ段、Ⅺ段为主2例。肿瘤直径3～25 cm，平均(10.8±5.4)cm。术前经B超、CT、MRI初步确诊28例，术前误诊为肝腺瘤1例，直径3 cm血管瘤误诊为小肝癌1例。术后病理报告：肝海绵状血管瘤。

    1．2  手术方法

    经上腹部“人”字形切口或上腹部肋缘下切口，充分游离肝周韧带。利用第三肝门解剖法［1］，先在肝外分离出肝短静脉，自下而上，逐步切断结扎。若肿瘤巨大，在第一肝门处，分出患侧的肝动脉结扎，以使瘤体缩小。在第二肝门处，在肝外分离出患侧的肝静脉结扎。切肝时，距肿瘤边界0.5～1 cm处切开肝包膜，由浅入深切除肝组织，在紧贴IVC时，沿着肿瘤边缘走，IVC被压扁成纤维索带状，将肿瘤慢慢从IVC剥离下来，用无损伤线修补IVC裂口处。本组行右三叶切除8例，左尾叶切除4例，左半肝联合左尾叶切除2例，扩大左三叶切除1例，左三叶切除4例，Ⅷ段切除4例，右半肝切除2例，中肝叶切除3例，全尾叶切除2例。2例备全肝血流阻断以修补IVC裂口，但实际操作中未使用，15例行第二肝门处肝静脉阻断法，2例行交替半肝血流阻断。术中行右肝静脉修补10例，中肝静脉修补3例，左肝静脉修补2例，IVC修补5例。1例两侧肝叶均有血管瘤，与周围粘连，大量交通血管支形成，肿瘤切除后，创面广泛渗血，纱布填塞，术后第3天开始逐步拔除纱布，第10天纱布拔完，痊愈出院。

    2  结果

    全组无手术死亡。肝血流阻断时间4～35 min，平均(10.8±8.9)min。出血量100～5 000 ml，平均(800±500)ml。术后恢复良好，无肝功能衰竭表现，右侧胸腔反应性积液5例，肝断面上胆漏2例，均于短期治愈。术后随访2～32个月，平均(15.3±5.3)个月。1例扩大的左三叶切除者，术后10个月复查，发现残肝上血管瘤弥漫性生长，建议肝功能衰竭时行肝移植，其余患者均存活良好，未再手术。

    3  讨论

    肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，其发病率为5%～7%，女性多见。“早出晚归”、周边强化是血管瘤在影像学诊断上的特征性表现。但有乙肝史、肿瘤偏小、影像学不典型的病例要注意鉴别。本组术前误诊2例，其中1例误诊为小肝癌。目前血管瘤的治疗包括：手术治疗、介入治疗、微波固化、保守观察等。介入治疗可造成肝脓肿、胆管的损伤等［2］。手术治疗仍是最有效的治疗手段。

    紧贴IVC的肝血管瘤是指生长在第二、三肝门及尾状叶的血管瘤，如Ⅰ、Ⅷ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅸ等部位。它们也属于中央型，可以紧贴、压迫IVC，造成IVC变窄、压扁、移位。血管瘤是一种良性病变，它与IVC之间的关系，永远是一种毗邻关系，而不是侵犯关系。血管瘤可以包绕IVC生长(如尾状叶血管瘤)，甚至造成IVC变薄﹑机化，形成片状的纤维化组织，无血流通过，但也不会侵犯IVC。这就是良性肿瘤的特点。正是基于这点，无论肿瘤的部位多么险壑，只要残肝能够代偿，均有切除的可能。但由于IVC移位、变形，手术中不易辨认，有误伤IVC的可能，造成大出血﹑空气栓塞等。

   为了避免IVC损伤，我们注意以下事项：

    (1)紧贴下腔静脉的肝血管瘤，先要在第三肝门处，将肝短静脉在肝外进行游离﹑切断结扎。这样利于IVC的处理。有时血管瘤大，显露第三肝门困难，阻断第一肝门，使瘤体缩小后，再去分离、结扎肝短静脉。若肿瘤病史长、机化明显、瘤体较硬，即使结扎﹑阻断肝动脉，也难以奏效。瘤体缩小不明显时,就要在肝内处理肝短静脉了。所以肝门分离方法，据病情灵活掌握。若肿瘤巨大位于半肝或超过半肝以上，在第一肝门处，分出患侧的肝动脉，在肝外结扎，也可以使瘤体缩小。

    (2)紧贴IVC肿瘤与第二肝门血管关系密切，肝静脉也可被压扁、变形、移位。在第二肝门处，在肝外游离出3根主肝静脉进行相应阻断［3］。除肿瘤包绕肝静脉外，一般在肝外均可分出，分离关键是要找到下腔静脉韧带、腔静脉窝、左尾状叶顶部的肝静脉腔静脉结合部等。在阻断第一肝门的情况下，可以结扎患侧肝静脉。本组共有15例行第二肝门处肝静脉阻断法，切除肿瘤。

    (3)肝血管瘤一般有2支主蒂：一支为入瘤的流入道血管蒂，一支为出瘤的流出道血管蒂。血管瘤越大，此血管蒂就越粗。只要把这两支主蒂处理掉，风险就会相对减少。其他小分支，用0号线结扎，甚至暂不处理也可以，待肿瘤切除后再处理创面。一般我们用钳夹法切除肝肿瘤。但对血管瘤，可用钳子尖端慢慢将肿瘤从正常肝脏的边缘上、下腔静脉上剥离下来。

    (4)最后处理紧贴IVC的血管瘤，有时血管瘤与IVC粘连紧密，边界难以辨认。IVC就如同肿瘤包膜一样，很容易误伤。本组有2例左尾叶血管瘤生长在IVC后方，在切除过程中把IVC壁误当成肿瘤，纵行切除一小部分，发现后立即缝合修补。所以注意IVC的走行，紧贴肿瘤边缘剥离，IVC出血处，用手指压迫无损伤线修补IVC裂口处。有时宁愿保留部分血管瘤，把大部分肿瘤切除，再去处理IVC周围残留的肿瘤组织。本组修补IVC 5例(其中IVC壁纵行误切2例，肝短静脉破口3例)。修补IVC可以应用全肝血流阻断技术，这样能避免空气栓塞、大出血。肝静脉上小的破口，往往是回流血管支回缩后形成的小塞网样孔。本组共修补肝静脉上的小破口15例。

    (5)尾状叶由于手术部位特殊，不同于常规的肝叶切除术。左尾状叶肿瘤切除，一般是左侧入路，分离出肝短静脉切断结扎，将左尾状叶肿瘤切除。若肿瘤与左肝静脉分不开，则做联合左肝叶切除。右尾叶肿瘤切除是右侧入路，彻底游离右半肝叶至下腔静脉右侧处，分离出肝短静脉切断结扎，腔静脉旁部的肿瘤及整个右尾状叶肿瘤，往往联合右后叶甚至右半肝叶的切除。全尾叶肿瘤切除可以采用左、右结合入路手术方式或者从正中劈开肝实质(前入路法)，把全尾叶肿瘤切除。

    (6)血管瘤的手术，力争完整切除。在IVC周围的血管瘤有切不干净的可能。即使局部切不干净，应用缝合法闭合血管瘤，要注意不要缝合在有病变的瘤体上。因血管瘤如纸样薄，没有弹性，针孔处缝线易撕脱出血，往往需要再次手术止血。

    (7)创面能对拢缝合是较理想的，但要注意流出道受阻。正常肝脏质软，容易对拢缝合，同时肝静脉也易受压。创面敞开，损伤小，术后肝功能恢复快，但胆漏、出血的发生率高。本组有2例创面敞开出现胆漏。1例中肝叶巨大肝血管瘤，约10 mm×12 mm，肿瘤与3个肝门关系密切，术前看不清肝静脉，IVC被压扁，将中肝叶切除，变成两个大手术创面，左外叶血运好，右后叶及部分右前叶肿胀、发暗、变硬，边缘变钝，这就是肝静脉回流受阻的表现。血压80/30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，用升压药、输血均不起作用，切除右后叶及部分右前叶，只保留左外叶一个手术创面后，血压升至130/80 mm Hg。所以肝静脉受阻的表现：血压下降，肝形态改变呈暗、硬、肿，由于肝叶张力高，针眼渗血不止。

    (8)对于手术创伤大、出血多、手术时间长、创面渗血不止的患者，术中要果断处理肝脏创面，可以纱布压迫，以缩短手术时间，减少对机体代谢等方面影响，避免对凝血机制的干扰。本组1例手术难度高，肿瘤切除后，整个手术野出现血不凝现象，立即用纱布垫压迫肝脏创面，术后第3天开始松动纱布，然后每天拔出一部分，注意观察出血量，若无活动出血，7～10 d拔完纱布，最后再拔除双套管。因纱布对腹膜的刺激作用，腹水会大量产生，注意及时补充液体量，并抗感染、支持治疗。

    对于生长较快，长在重要部位的血管瘤，仍主张积极手术治疗；对长满整个肝叶的血管瘤目前有行放疗报道，肝功能难以代偿也可行肝移植术。

【参考文献】
［1］ 姚晓平，周伟平，王义，等．解剖第三肝门巨大肝脏海绵状血管瘤切除术．中国实用外科杂志，2001，21(9)：552－554.

［2］ 黄晓强，黄志强，段伟东，等.肝动脉栓塞术后的胆道损毁性病变.中华外科杂志，2000,38(3):169-172.

［3］ Smyrniotis V E, Kostopanagiotou G G, Contis J C, et al. Seletive hepatic vascular exclusion versus Pringle maneuver in major liver resection: prospective study. World J Surg,2003,27(7):765-769.