肝静脉阻断技术在复杂肝切除术中的应用

作者：傅思源

作者单位：上海东方肝胆外科医院 肝外三科，上海 200438

   【摘要】  复杂肝切除术可导致大出血和空气栓塞。通过经典的全肝血流阻断技术虽可减少或避免大出血及空气栓塞，但由于同时阻断下腔静脉，易引起全身血流动力学紊乱。因此，肝静脉阻断技术即保留腔静脉开放的改良全肝血流阻断应用于临床，既防止肝切除过程中大出血，又保持患者血流动力学稳定而耐受手术。本文就肝静脉的相关解剖、经典的全肝血流阻断、肝静脉阻断方法、肝静脉阻断技术的应用等作了综述。

【关键词】  肝静脉阻断 肝肿瘤 综述文献

    随着第二肝门区肿瘤切除率的提高，涉及肝静脉的并发症发生率也相应增加，其中最严重的并发症是肝静脉破裂导致大出血和空气栓塞。由于肿瘤压迫，肝静脉往往移位、压扁，术中有时难以辨清肝静脉的走向而被撕裂，而此时由于肿瘤的遮挡、视野受限及肝静脉回缩等原因，控制出血有一定的难度。经典的全肝血流阻断技术虽可减少或避免肝静脉破裂出血，但由于同时阻断下腔静脉，易引起全身血流动力学紊乱。因此，肝静脉阻断技术即保留腔静脉开放的改良全肝血流阻断应用于临床，现结合文献对该技术的临床应用进行讨论。

    1  肝静脉的相关解剖

    肝静脉分为左、中、右静脉，汇入下腔静脉有以下形式：二支型即右肝静脉单独，肝中、左静脉共干入下腔静脉；三支型即肝左、中、右静脉分别单独入下腔静脉；其他型即中肝与右肝合干、左中右三者合干、右后下肝静脉等[1]。肝静脉经第二肝门汇入下腔静脉，一般右肝静脉位置稍高，左肝、中肝静脉稍低。

    经对肝脏标本研究发现，肝静脉注入下腔静脉的开口以椭圆形为主，严桂民、安永林等分别报道占总数的97.6％和67.4％，而唇形裂隙等占2.4％和20.6％[2-3]； 并通过对下腔静脉与肝静脉夹角的测量得出三支肝静脉与下腔静脉纵轴线的夹角度数，分别为右肝静脉与其夹角为（58.9±21.2）°，中肝静脉与其夹角为(44.0±21.4)°，左肝静脉与其夹角为(32.4±7.6)°[2]，牛朝诗等[4]也有相关的报道。肝静脉主干在肝实质内的行程是斜行的，其起始部距离肝膈面较深，终末部较浅。肝静脉的游离部即肝实质到下腔静脉壁之间的距离。Cecchis等[5]报道，右肝静脉游离部长度为(1.1±0.3)cm(0.4～1.7 cm)，长度大于1 cm者占77%，Chevallier等报道，1 cm长者占53%，右肝静脉末端直径为(12.02±0.94)cm。左肝、中肝静脉共干其末端直径为(1.48±0.36)cm，其长度为(1.08±0.28)cm。在进行肝脏手术中， 游离部的长度直接关系到阻断肝静脉的操作，游离部较长， 加上肝组织的弹性， 使得操作更加容易、安全。

    肝静脉间隙系位于膈下右肝静脉和左肝中肝静脉共干之间的间隙。右肝静脉和左肝中肝静脉共干根部稍隆起，其间形成“脐”状肝静脉陷窝，即为肝静脉间隙的标志。其前方为Ⅷ肝段，后方为肝后下腔静脉之前壁，其间为致密的结缔组织，长约2.0～2.5 cm，宽度为2.5 cm左右，其下方紧接着是肝与肝后下腔静脉前壁间的疏松结缔组织，为肝静脉内侧壁的标志，其腔静脉前壁少有肝短静脉，向下可分离出肝静脉内侧壁[6]。

    2  经典的全肝血流阻断

    1966年Heaney提出了全肝血流阻断方法(total vascular exclusion，TVE)：顺次阻断膈下腹主动脉、肝蒂、肝下下腔静脉和肝上、下腔静脉来控制出人肝脏的血流，主要用于较复杂的中央型巨大肝癌的切除[7]。Heaney法的一个重要步骤是阻断腹主动脉，其目的是保证上身的循环血量，避免只阻断门静脉和下腔静脉造成的下肢和门静脉系统的淤血。然而大部分肝癌患者均伴有不同程度的肝硬变，大量建立侧支血管，游离腹主动脉不但费时，而且可能引起难以控制的渗血；再则阻断肾脏的动脉，因而对原有肾功能不良者会造成不良影响。为此，在上世纪80年代中后期提倡并采用在常温下行全肝血流阻断肝切除术时不阻断腹主动脉，达到了无血切肝的目的，全肝血流阻断法虽能获得良好的阻断效果，但是全肝血流阻断后，特别是下腔静脉阻断后，仍会出现明显血压下降，其原因主要是40%～60%的循环回流受障碍，心输出量下降达40％，肺动脉压下降达25％～30％，体循环阻力上升高达80％[8-9]。虽然心率代偿性增快，外周血管代偿性收缩，但心排血量仍显著下降，使血压明显降低，左心负荷增加。约有10%～20%的患者无法耐受手术[10-12]。下腔静脉阻断和开放所导致的血流动力学的急剧变化使术中麻醉管理面临巨大挑战。研究发现，通过静脉——静脉转流技术理论上可消除下腔静脉阻断回流障碍所导致的血流动力学改变[13]，在阻断全肝血流的同时将门静脉和下腔静脉系统的血液经导管分流至右心房，可维持全身血流动力学基本稳定。但操作复杂，血管并发症发生率高，临床应用较少未曾得以推广。

 3  肝静脉阻断的方法

    Elias等应用的保留腔静脉开放的改良全肝血流阻断即肝静脉阻断技术(hepatic vascular exclusion with preservation of caval flow，HVEPC或selective hepatic vascular exclusion ，SHVE)，具有其可行性和安全性较好的特点， 因为它可以 较好地维持血流动力学的稳定，根据所切除肿瘤的位置可阻断相应的肝静脉，从而可以部分阻断肝血流，由于没有阻断腔静脉，有利于行间歇性肝血流阻断，而不引起明显的血流动力学波动。认为此法缺点是解剖难度较大，可能会在切肝前损伤肝静脉或健侧的肝静脉。Pringle法阻断肝血流依据的是肝门部的解剖特点，而肝静脉阻断依据的是肝静脉的解剖特点。左半肝血液汇入中肝静脉和左肝静脉，二者通常汇成一个共同的主干，阻断此干可以足够进行左半肝切除而不必阻断右肝静脉，右肝叶血流汇入右肝静脉和中肝静脉，这样切除右肝叶往往需要进行全部肝静脉阻断[14]。分离和暴露肝静脉时若操作不当可能导致肝静脉的损伤，通过规范操作可完全避免，如充分游离肝脏周围韧带，在肝上方及外侧暴露肝静脉和下腔静脉的汇合处，仔细解剖第二肝门的3条肝静脉[15-16]。①右肝静脉的分离：充分游离右肝肝周韧带，分离裸区至肝后腔静脉右侧壁，根据需要分离结扎肝短静脉，有一束(片)增厚的纤维结缔组织覆盖于肝后下腔静脉的上段称为下腔静脉韧带(又称肝背侧韧带、Dorsal Ligament或Makuuchi韧带)[17]。在肝上﹑下腔静脉的右缘小心地离断下腔静脉韧带以后，显露右肝静脉根部右侧壁及下缘，右肝静脉汇入下腔静脉右缘的部位就得以显露。仔细地找出右肝静脉与下腔静脉夹角的间隙。从肝静脉间切迹探入直角钳，斜向右下方并从此间隙探出。顺此通道绕过一根血管悬吊带可用来控制右肝静脉。②左、中肝静脉共干分离：文献报道的左、中肝静脉大多以共干汇入肝后下腔静脉，共干平均长度为1.2 cm，最长可达3.5 cm。将肝左叶向右翻转，贴近肝表面离断肝胃韧带，在贲门右缘和静脉韧带裂之间离断静脉韧带，到达下腔静脉左缘。在下腔静脉左缘仔细寻找共干与腔静脉之间的间隙，沿此间隙探入直角钳向右上方分离，左手食指在肝静脉间切迹处与钳尖相对作为引导[18-19]。或沿腔静脉窝共干右侧壁腔静脉前壁向左下方分离，再将左外叶向右上方翻起，可不切断静脉韧带，于尾状叶顶部，静脉韧带后缘、腔静脉前缘之间向右上方分离，使分离钳经共干与腔静脉之间通过，至腔静脉窝，预置阻断带[20]。③左、中肝静脉分离分干，沿左、中肝静脉之间的间隙分离出静脉干，分别置阻断带。④有学者在实践中探索出一种简便的肝静脉阻断方法，首先显露第二肝门，从第二肝门处肝上腔静脉前壁与肝组织之间的间隙（肝腔静脉间隙）由上而下分离3～4 cm左右，使右肝静脉与左中共干内侧壁分离，游离右肝叶，分离肝裸区，显露肝后腔静脉右侧壁及肝腔静脉韧带，由于肝腔静脉韧带内侧即是右肝静脉根部，因此不必切断此韧带，用辛氏钳由上而下，与腔静脉平行沿肝腔静脉间隙与肝腔静脉韧带之间夹住右肝静脉根部，完成右肝静脉的阻断。分离左侧冠状韧带及裸区，显露腔静脉及左肝静脉左侧壁，不切断静脉韧带，如不行左叶切除，则不必切断左三角韧带，用辛氏钳由上而下与腔静脉平行在肝腔静脉间隙与左肝静脉左侧之间夹住左中共干根部，完成左中共干的阻断[21]。该方法不需分离肝静脉后壁，因而安全性大大增加，同时明显缩短了肝静脉分离时间，尤其是不需翻转肝脏，适用于肿瘤巨大难以显露肝左叶脏面或腔静脉韧带、肝静脉后壁难以显露和分离时的肝静脉阻断。

    肝静脉的阻断根据肿瘤与肝静脉关系、静脉汇合部解剖情况以及是否需切断等情况采取不同的具体阻断方法[24]。①肝静脉结扎：切除肿瘤所属肝叶时，可予7?鄄0号丝线结扎肝静脉，如右半肝切除、右三叶切除时行右肝静脉结扎。②血管带阻断法：将血管带拉紧，用蚊式钳夹住，阻断肝静脉，适用于共干阻断或肝静脉不切断但有可能分离破裂时应用。注意拉紧止血带时不能用力过猛，提拉过度，以免撕裂静脉根部。③小心耳钳或血管夹夹闭：血管根部较宽﹑血管带张力不够，肿瘤压迫静脉较紧﹑解剖关系不清或静脉根部难以完全游离时，可不必勉强分离出肝静脉，而直接用小心耳钳或血管夹夹紧肝静脉，此方法操作简便，安全有效，易于掌握。以上三种方法可同时灵活采用。

  4  肝静脉阻断技术的应用

    该技术的要点是在第二肝门处分离阻断肝静脉。通过阻断肝静脉取代对肝上、下腔静脉的阻断，可以是全肝阻断也可是部分阻断，后者包括仅阻断所要切除肝叶的肝静脉。因不阻断腔静脉，对血液动力学的影响降到最低，大多数患者能很好地耐受手术过程[22-23]。由Elias等采用此法切除肝肿瘤16例患者平均年龄为54.6岁，13例为转移性肝癌，3例为原发性肝癌。术中阻断时间最长达140 min，失血量为50～2500 ml。采用阻断入肝血流和左肝中静脉行左侧肝切除8例，术中阻断时间70 min，失血300～2800 ml。术中患者未发生与该技术有关的并发症。由于术中无需阻断下腔静脉，患者能良好耐受并可行较长时间的阻断。笔者认为术中彻底分离肝周韧带游离肝脏，在膈下肝上静脉的前方小心分离右肝静脉和左中肝静脉合干并阻断是这一技术的关键[22]。Cherqui等[24]对40例患者应用了上述改良全肝血流阻断的方法，其中20例采用了部分肝静脉的阻断，70%的患者住院期间没有输血，无一例死亡，平均住院日为10 d，并发症发生率为17.5％，超过80％的患者术后恢复过程平稳，因此，认为此项技术较为先进。Smyrniotis等[25]将110名患者随机分为两组分别行第一肝门阻断及第一肝门联合肝静脉阻断切除肝脏肿瘤，认为后者在控制出血量及术后肝功能恢复及减少住院日都更为有效，其中肝静脉阻断单次持续时间最长达58 min。他们进一步比较全肝血流阻断组与肝静脉阻断组对患者血流动力学的影响。在术中通过Swan?鄄Ganz漂浮导管监测患者血流动力学指标如心脏指数﹑平均肺动脉压﹑肺血管阻力和外周血管阻力等，全肝血流阻断组其中4例因术中无法耐受而改为行肝静脉阻断切肝，结果显示前组阻断后肺血管阻力、外周血管阻力明显升高，心指数明显下降，都较后者产生明显的变化,并且部分影响肾功能，延长了住院时间[26-27]。MacKenzie等[28]应用肝静脉阻断法完成45例扩大肝叶切除。平均阻断时间为(65±24.5)min，术中失血(864±514)ml，输血率仅为18%。术后并发症发生率为35.5%，平均住院(10.5±3.4)d，无手术死亡。笔者认为在肝外分离肝静脉是安全可行的。

    肝静脉阻断技术的优点有：①由于切肝时已控制肝静脉血流，使肝切除区域的门静脉、肝动脉及肝静脉血流全部阻断，能较单独阻断第一肝门血流进一步减少切肝时的出血量。尤其是减少肝静脉返流创面出血。②可防止肝静脉破裂引起的大出血和空气栓塞。③避免下腔静脉阻断导致的全身血流动力学紊乱而且由于没有阻断腔静脉， 有利于行间歇性肝血流阻断[16，29]。并且肝静脉阻断的时间可与第一肝门阻断时间一致，从而使得切肝过程更加从容仔细[20，30-31]。

    如果肿瘤侵犯下腔静脉壁或腔静脉癌栓，则是肝静脉阻断的禁忌证，需改用经典的全肝血流阻断法。但临床观察中良性肿瘤不会侵犯腔静脉壁，肝癌虽然经常压迫下腔静脉，但直接侵犯下腔静脉壁导致无法分离的仅占很少比例，腔静脉癌栓的发生率也很低。周伟平等[32]近年来采用第三肝门解剖法切除肝癌200余例，发生肝癌侵犯腔静脉壁或下腔静脉癌栓者仅6例，其余均能顺利将肿瘤与下腔静脉分离而不需行经典全肝血流阻断。因此，采用肝静脉阻断法切肝具有很强的应用价值，并且能根据肝切除范围不同而选择阻断相应的肝静脉，应用灵活简便。因此，与经典的全肝血流阻断技术比较，不阻断下腔静脉的全肝血流阻断既能保证切肝过程中不发生大出血或空气栓塞，又不影响下肢血液回流，保持全身血流动力学稳定，并且阻断时间可随肝门阻断时间随意调整，是一种较经典全肝血流阻断且更符合生理的新技术。

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