肝移植对肝性脊髓病的临床疗效探讨（附2例报告）

作者：千年松
 

作者单位：第四军医大学西京医院 肝胆外科，陕西 西安 710032

    【摘要】  目的 探讨肝性脊髓病(hepatic myelopathy，HM)的临床特点及肝移植对其治疗效果。方法 对我院2例肝性脊髓病患者进行背驮式全肝移植术后的临床资料进行回顾分析。结果 肝移植术后患者的四肢肌力都得到明显恢复。结论 早期肝移植是晚期肝硬化合并肝性脊髓病的有效的治疗手段。

【关键词】  肝性脊髓病 肝移植 治疗

    Clinical research of orthotropic liver transplantation in patients with hepatic myelopathy(2 cases analysis)  QIAN  Niansong， DOU  Kefeng.  Department of Hepatobiliary Surgery， Xijing Hospital， the Fourth Millitary  Medical Universtiy， Xi’an 710032

    Abstract  Objectives To analyze the clinical features of hepatic myelopathy(HM) and the efficacy of     orthotropic liver transplantation in patients with HM. Methods  Clinical data of 2 definite HM patients were analyzed retrospectively after orthotropic liver transplantation. Results  Muscle strength of the 2 patients was recovered after liver transplantation. Conclusion  Liver transplantation in an early stage may be an effective treatment for HM.

    Key words    hepatic myelopathy; liver transplanation; treatment

    肝性脊髓病(hepatic myelopathy，HM)是慢性肝病晚期少见的一种神经系统并发症，以进行性双下肢痉挛性瘫痪为特征性临床表现。该病缺乏有效治疗方法，且预后不良。现报告肝硬化合并HM病例2例并结合文献进行讨论。

    1  临床资料

    1.1  肝移植术前临床表现  例1，男，54岁，反复呕血、黑便伴腹胀乏力、纳差2年，诊断为“肝硬化，食管胃底静脉曲张”。15年前因外伤行“脾切除术”。1年前因“上消化道出血”急诊入院，并行经颈静脉肝内门体分流术（transjugula intrahepatic portasystemic shunt，TIPSS）治疗。9月前于出血后发生头晕、意识混乱，诊断为“肝性脑病”。6月前发现双下肢沉重，运动障碍，行走困难，逐渐加重，直至完全不能站立，卧床不能行动40余天。入院查体：肝脏病容，中度黄染，肝掌及蜘蛛痣（-）。腹膨隆，肝肋下未触及，无腹壁静脉曲张，移动性浊音(+)。神经系统检查：双下肢肌力0级，肌张力增高，腱反射亢进，双侧踝阵挛(+)，双侧巴氏征(+)，双侧腹壁反射消失，双侧提睾反射正常，双侧深浅感觉无异常。扑翼样振颤(+)。血常规：WBC 6×109/L，RBC 2.00×1012/L，HGB 73 g/L，PLT 40×109 /L；肝肾功：ALT 39 I/L，AST 87 I/L，ALB 20.4 g/L，TBIL 112.9 ?滋mol/L，DBIL 29.1 ?滋mol/L，TP 60.0 g/L，BUN 6.0 mmol/L，CRE 117 ?滋mol/L；血生化：Na+ 126 mmol/L、K+ 3.1 mmol/L，C1- 90 mmol/L，Ca2+ 1.8 mmol/L，CO2 18.8 mmol/L，Glu 4.5 nmol/L；凝血功能：PT 21.5 s，APTT 53.9 s，FIB 1.07 g/L，AT 26.8%，INR 1.86；LACT 2.75 mmol/L，血氨 95 ?滋mol/L。腹部CT示：术后肝硬化，腹水。胸、腰段MRI未见异常。入院诊断：①肝炎后肝硬化(失代偿期)；②肝性脊髓病；③TIPSS术后。

    例2，男，45岁，间歇性右上腹痛伴眼黄、尿黄5年，双下肢活动障碍1年入院。该患者于5年前无明显诱因出现间歇性右上腹痛伴眼黄、尿黄，确诊为“肝炎、肝硬化”，给予保肝治疗。1年前不明原因出现下肢行动不便，遂拄拐助行，逐渐加重，内科治疗效果不佳。入院查体：肝脏病容，轻度黄染，肝掌及蜘蛛痣(+)。腹膨隆，肝肋下未触及，无腹壁静脉曲张，移动性浊音(+)。神经系统检查：双下肢肌力3级，肌张力增高，腱反射亢进，双侧踝阵挛(+)，双侧巴氏征(+)，双侧腹壁反射消失，双侧提睾反射正常，双侧深浅感觉无异常。扑翼样振颤阴性。血常规：WBC 2.78×109/L、RBC 3.14×1012/L，HGB 54 g/L，PLT 26×109 /L；肝肾功：ALT 40 I/L，AST 81 I/L，ALB 33.4 g/L，TBIL 118.6 ?滋mol/L，DBIL 54.6 ?滋mol/L，TP 62.0 g/L，BUN 6.6 mmol/L，CRE 60 ?滋mol/L；血生化：Na+ 136.3 mmol/L，K+ 5.02 mmol/L，C1- 100.8 mmol/L，Ca2+ 2.47 mmol/L，CO2 20.1 mmol/L，Glu 9.9 nmol/L；凝血功能：PT 26.8 s，APTT 52.1s，FIB 0.72 g/L，AT 25.4%，INR 2.31；LACT：2.81 mmol/L；血氨：102 ?滋mol/L。腹部CT示：肝占位，肝硬化，腹水。胸、腰段MRI未见异常。入院诊断：①肝炎后肝硬化(失代偿期)；②肝性脊髓病；③原发性肝癌。

  1.2  肝移植术与术后治疗  例1于2006年12月14日行背驮式全肝移植术。术中见肝脏呈结节样硬化表现，肝右后叶可触及一大小约3 cm × 4 cm大小包块。手术顺利，历时约8 h 20 min。术后入移植病区ICU监护。常规应用免疫抑制剂：普乐可复+骁悉+皮质激素。神经营养用药包括维生素B1，B12等。

    例2于2006年1月17日行背驮式全肝移植术。术中见肝脏呈大结节样硬化表现，肝右叶可见10 cm大小肿瘤灶。手术顺利，历时约8 h 30 min。术后入移植病区ICU监护。常规应用免疫抑制剂：普乐可复+骁悉+皮质激素。神经营养用药包括维生素B1，B12等。

    2  结果

    2.1  肝移植术后恢复情况  例1肝移植术后住移植病区ICU病房5 d转回移植病区普通病房，继续应用免疫抑制剂及神经营养药物治疗。术后2周全身情况恢复良好，血常规及各项生化指标基本正常。

    例2患者肝移植术后住移植病区ICU病房  20 d转回移植病区普通病房，继续应用免疫抑制剂及神经营养药物治疗。术后4周全身情况恢复良好，血常规及各项生化指标全部正常，移植肝功能正常。于术后9周出院。

    2.2  下肢恢复情况  例1下肢肌力1～2级，肌张力增高。下肢有自主移动，可站立约10 min。该病例疗效仍在观察中。

    例2出院后下肢肌力3～4级，肌张力增高。术后4月可在床下长时间站立，8月手扶他物缓慢行走。

    3  讨论

    3.1  发病机制  ①神经毒性物质作用。门体分流使肠道吸收的有害物质（主要为含氮分解物质）未经肝脏处理直接进入体循环；肝功能不全使得肝脏对毒性物质灭活作用降低，毒性物质（氨、短链脂肪酸及硫醇等）作用于脊髓神经。Demirci等[1]报道因血氨反复升高而致症状加重。②神经营养物质缺乏。肝硬化时营养吸收和输送障碍，尤其是维生素B族的缺乏与代谢失调可能导致脊髓侧索变性和脱髓鞘改变。③免疫损伤。尸解病理学研究证实，脊髓病变是由于两方面原因：一是病毒感染，二是病毒免疫高度反应导致血管炎或两者均存在[2]。本组2例均由慢性乙型病毒性肝炎演变而来。

    3.2  临床表现  HM发病年龄为11~69岁，男性占大多数。有研究表明，本病占肝病的2％~4％，平均为2.5％[3]。临床表现主要有两方面：一是肝脏原发病表现，二是脊髓病表现，患者早期表现为双下肢沉重感、走路费劲、呈剪刀或痉挛步态，逐渐发展成痉挛性截瘫。少数发生痉挛性四肢瘫，但仍以下肢为重。肢体症状一般双侧对称存在，近端较远端明显，肌张力升高，肌力下降，锥体束征阳性。而感觉和括约肌功能一般不受影响。本组2例患者年龄、性别、临床表现与此相符。临床分期：①神经症状前期：主要为肝病表现。②亚临床期：肝硬化并发HM 可有此期，即亚临床肝性脑病期，数字连接试验、视觉诱发电位阳性。③肝性脑病期：可有反复意识障碍和精神症状。④脊髓病期：缓慢出现进行性加重的脊髓症状，早期呈伸直性痉挛性瘫痪，晚期呈屈曲性截瘫，部分患者只出现神经症状前期和脊髓病期。少数病例可出现视觉改变[4]。

    3.3  诊断治疗  诊断标准如下：①有急慢性肝病史和临床表现及肝功能异常，存在门体手术分流或自发分流。②反复发作的肝性脑病。③有起病隐袭、发展缓慢、进行性的以双下肢为主的不完全性痉挛性截瘫、双下肢肌力减退、肌张力增高、腱反射亢进、锥体束征阳性，一般无肌萎缩、感觉障碍、括约肌功能障碍。④脑脊液正常，肌电图呈上运动神经元损害，颅脑CT及脊髓MRI正常，角膜无K-F环。⑤排除其他原因所致的脊髓病变。

  一般采用保肝、降血氨、限制蛋白质摄入量、补充支链氨基酸及大剂量维生素等对症、支持疗法。给予大剂量维生素B及C可促进神经再生。鞘内注射地塞米松可阻止脊髓锥体束的脱髓鞘性改变[5]。李彦卿[6]的中药活血化瘀、温补脾肾、清热利湿退黄方，王昊等[7]的四物汤加减方，林怡等[8]的灯盏花素静脉滴注联合穴位注射维生素B1，B12治疗HM，取得较明显疗效。抗病毒药物治疗HM也取得了一定疗效[9]。

    3.4  肝脏移植对肝性脊髓病恢复的影响  肝脏移植可作为从病因上治疗该病的有效手段。因为肝脏移植不但从根本上解决了肝功能失代偿，而且能有效清除体内毒性物质，恢复人体内环境的稳定，这是其他手段不能替代的治疗方法。Roberto[10]报道1例丙肝肝硬化HM患者行肝移植，近期疗效明显。Weissenbon等[11]通过对3例肝硬化合并HM患者行肝移植均获得神经症状改善，指出HM患者神经症状改善程度与第一次出现HM症状及肝移植手术之间的时间长短相关联，及时肝移植为HM患者提供了一个完全恢复的机会。国内杜国盛等[12]认为肝移植是对HM行之有效的治疗手段。本组2例患者从术前卧床到肝移植后，症状均得到了不同程度的缓解，与文献报道一致。目前肝移植治疗HM例数尚少，临床观察时间较短，其确切疗效有待于进一步观察。但从近期的临床效果来看，肝脏移植术可能成为一种新的、行之有效的治疗HM方法。

【参考文献】
  [1] Demirci M， Tan E， Elibol B， et al. Spastic paraparesis associated with portal-systemic venous shunting due to congenital hepatic fibrosis[J]. Neurology，1992，42(5)：983-985.

[2] Tylet KL， Cross RA， Cascino GD． Unusual viral causes of transverse myelitis：Hepatitis A virus and cytomegalovirus[J]． Neurology，1986，36(6)：855-858.

[3] Gabriel M， Joan M， Kaime K， et a1. Hepatic myclopathy：a complication of portacaval shunt[J]． Eur Neurol，1994，4(2)：209-212.

[4] 张颖萍，骆剑秋. 反复发作性皮质盲伴肝性脊髓病1例[J]. 临床肝胆疾病杂志，2001，17(3)：153.

[5] 马志胜，王粉荣. 肝性脊髓病(附4例报告)[J]．医师进修杂志，1995，8(2)：15-16.

[6] 李彦卿. 中西医结合治疗肝性脊髓病2例[J]． 中医杂志，2003，44(5)：365-366.

[7] 王昊，王瑞雪． 四物汤加减治疗肝性脊髓病l5例临床观察[J]． 国医论坛，2001，l6(4)：21.

[8] 王颖，刘惠环. 灯盏花素静点联合穴位注射维生素B1、B12治疗肝性脊髓病探讨[J]. 中国医师杂志，2002，4(5)：535-536.

[9] 尚建中，秦守杰，马光远． 肝性脊髓病20例临床分析[J]． 中国实用内科杂志，2001，21(2)：101-102.

[10] Roberto T. Improvement of hepatic myelopathy after liver

transplantation[J]． N Engl Med，1999，304(10)：1517.

[11] Weissenborn K， Tietge UJ， Bokemeyer M， et a1. Liver transplantation improves hepatic myelopathy：evidence by three cases[J]． Gastroenterology，2003，124(2)：346-351.

[12] 杜国盛，石柄毅，金海龙，等. 肝性脊髓病肝移植术后的疗效观察[J]. 中华肝胆外科杂志，2006，12(6)：390-392.