乙肝型炎肝硬化患者肝移植后近期肝肾脾功能的变化

作者:刘俊卯,易永祥,沙莉

江苏省南京市第二医院外科（江苏南京　21003）

【关键词】  肝移植

　　【摘要】目的：观察乙型肝炎肝硬化患者肝移植前后肝、肾及脾功能的变化。方法：行肝移植治疗的11例乙型肝炎肝硬化患者，移植前后检测肝、肾及脾功能，分析其变化。结果:凝血酶原时间:术后2d已显著低于术前,术后5d正常;球蛋白:术后1d正常，2d显著低于术前；肌酐：术后1d显著高于术前，7d恢复正常；血小板：术后3d显著下降，14d显著高于术前，21d正常。肾功能不全发生率72.3%,但均能恢复。结论：肝移植后，凝血酶原时间和球蛋白恢复正常，肌酐上升后短时间内可恢复正常，血小板下降后又恢复正常。

　　【关键词】肝移植?肝炎，乙型?肝硬化?球蛋白类?凝血酶类?胆酯酶类?白蛋白类?胆硷酯酶类?胆固醇?肌酸酐

　　Early changes of the hepatic renal and splenic function in hepatitis B liver cirrhosis patient after liver transplantation

　　YU Jianguang,LIU Junmao,YI Yongxiang,SHA Li

　　Department of Surgery,Nanjing Second Hospital (Nanjing 21003,China)

　　【ABSTRACT】Objective:To research the changes of the hepatic,renal and splenic function in hepatitis B liver cirrhosis patient after liver transplantation.Methods:Liver transplantation is performed for 11 cases suffered from hepatitis B liver cirrhosis,the hepatic,renal and splenic functions are observed,their changes are analysed.Results:Time of thrombin is lower significantly after operated 3 days than before operation and get to normal after operated 5 days;globin get to normal after operated 1 day and is lower significantly after operated 2days than before operated;Cr is higher significantly after operated 2 days than before operated and get to normal after operated 7 days;blood platelet is lower significantly after operated 3 days than before operated and higher significantly after operated 14 days than before operated,get to normal after operated 21 days.Conclusion:After liver transplantation,time of thrombin and globin get to normal,Cr rises up at the first and get to normal then,blood platelet decreases at the first and get to normal then.

　　【KEY WORDS】Liver transplantation?Hepatitis B?Liver cirrhosis?Globulins?Prothrombin?Albumins?Cholinesterases?Cholesterol Creatinine 

         肝移植是治疗乙型肝炎所致的终末期肝硬化有效方法，为了掌握该类患者施行肝移植后重要功能变化情况，我科对11例乙型肝炎所致的终末期肝硬化患者施行了同种异体原位肝移植，肝、肾及脾功能的变化情况进行总结。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料男8例，女3例，年龄28~62岁，平均45.2岁。其中7例为终末期乙型肝炎肝硬化，4例为乙型肝炎肝硬化并发慢性重症肝炎。肝功能均为Child C级，均伴腹水，平均（3990.9±1587.37）ml ,6例并发胸水，平均（1066.7±643.9）ml，10例并发门静脉高压症。

　　1.2　手术方式10例采用经典的同种异体原位肝移植，1例采用背驮式肝移植。肝动脉重建：均采用70 Prolene线两定点连续缝合，7例供体肝总动脉与受体肝总动脉吻合；2例供体腹腔干与受体肝总动脉吻合；1例供体肝固有动脉与受体肝固有动脉吻合；1例供体因肠系膜上动脉发出右副肝动脉，保留肠系膜上动脉及副肝右动脉，先将肠系膜上动脉与脾动脉吻合整型，再将供体腹腔干与受体肝总动脉吻合。胆道重建：11例均行供体胆总管与受体胆总管吻合，并置T管。

　　1.3 治疗补充血容量：由于患者病情严重手术前后均常规补充血容量，直至完全恢复自主饮食。免疫治疗：术中用甲基强的松龙，术后用FK506加甲基强的松龙（FK506+MP）或环孢霉素A加甲基强的松龙（CsA+MP）两联，部分患者再加晓悉三联。急性肾衰防治：应用扩张肾血管药物、利尿，必要时行血透治疗。乙肝再感染防治：术前开始，长期口服拉米呋啶，术中静滴、术后肌注乙肝免疫球蛋白。营养支持：术后3d内输注氨基酸液、葡萄糖液、血浆及白蛋白等，但未用脂肪乳剂，3d后给予能全力等肠内营养，并逐步过度至口服饮食。抗感染：一般用两联或三联抗生素，常用头孢三代或四代加氧氟沙星类。其它对症治疗和支持治疗。

　　1.4 肝肾脾功能检测术前后检测凝血酶原时间（PT）、球蛋白（GLO）、总胆红素（TB）、白蛋白（ALB）、胆硷酯酶（CHE）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血小板（PLT）。

　　1.5 统计学处理统计资料用Spss软件统计分析。

　　2 结果

　　2.1 手术情况11例手术全部成功，9例患者现已存活28~253d，平均（164.82±79.94）d,1例患者于术后17d死于感染，1例患者出院后失访。

　　2.2 并发症肾功能不全8例，急性排异5例患者发生6次，肺水肿4例，细菌感染4例，腹腔出血2例，胆道并发症2例，霉菌感染、泡疹病毒感染、切口裂开、忧郁症、多器官功能衰竭各1例。

　　2.3 肝功能变化见表1、2。术后3d，PT已显著低于术前（t=2.65,P=0.026），术后5d达到正常值；术后1d，GLO达到正常值，2d显著低于术前（t=3.30,P=0.013）。术后1月TB、ALB、CHE均有显著改善，ALT、AST无显著变化。表1  凝血酶原时间和球蛋白术前后变化（略）表2  术前及术后30d肝功能指标（略）

　　2.4　肾功能变化手术后即出现BUN和Cr上升，术后3d达到高峰，其中Cr于术后1d就已经显著高于术前（t=3.57,P0.01），术后7d均恢复正常。见表3。表3 术前后肾功能情况（略）

　　2.5 脾功能变化彩超检查发现脾脏上下径、肋间厚度、脾门处脾静脉直径术前和术后1月无显著差异。术前外周血白细胞计数及血红蛋白含量与手术后1月比较无显著差异。血小板变化情况见表4，术后2d显著下降，术后7d恢复到术前水平，术后14d显著高于术前，术后21d达到正常值。表4  移植前后血小板的变化（略）

　3 讨论

　　本组病例肝移植后，肝功能改变最迅速的是GLO，术后1d即达到正常值，2d即显著低于术前，此后稳定在正常范围。我们观察到2例患者病情恶化时，GLO也升高。GLO半衰期3周左右，主要由肝脏合成，病变肝脏GLO合成量增加，病肝切除后，GLO必然下降，此后植入新肝如受病变影响，GLO合成也会增加。我们认为，GLO是一个比较快速而有效的指标，能较好地反映植入肝脏的功能。

　　PT也是检测肝脏功能的一个快速指标，随着植入肝脏功能的发挥，PT会迅速改善。本组患者，术后1d即有所下降，3d显著下降，5d达到正常水平。一般认为PT改善的速度要快于GLO，但从本组资料看，PT达到显著改善和正常值的时间均晚于GLO。

　　肝移植后早期，ALB不一定能正确反应肝脏的功能，因为在术前准备时，患者就输注了多量的外源性ALB，ALB值几乎接近正常，术中又输注多量ALB，所以术后ALB就达到正常值。在移植术后1月左右，患者病情已经稳定，不再输注ALB，ALB才能较好地反映肝脏功能，本组患者，术后1月，ALB达到(42.73±5.10)g/L，说明植入肝脏功能良好。

　　TB和CHE随着病情好转，呈稳定性的改善，TB稳定下降，CHE稳定增高，本组患者移植1月后上述两指标显著改善。总体而言，ALT和AST无显著改变，究其原因主要与以下因素有关：①有些终末期肝硬化患者术前不增高（如胆酶分离者）；②植入肝脏在切取、保存和植入过程中有热缺血损伤、冷缺血损伤、手术损伤等等，导致植入后即释放出大量ALT和AST，所以术后1周内患者ALT和AST都很高；③排异反应、并发症等也会引起ALT和AST的较大波动。因为上述原因，ALT和AST的数据离散程度很大，但就个体而言，ALT和AST的变化与患者肝脏功能密切相关，是很有效的指标。

　　移植后肾功能不全发生率很高，本组8例患者并发肾功能不全，发生率为72.3%，其原因主要有两方面：一是多数患者术前有功能性的肾功能不全；二是无肝期阻断下腔静脉回心血流，肾脏静脉回流障碍。但这些原因造成的肾损害都是功能性的，很快能恢复。本组患者BUN及Cr术后即开始上升，3d达到高峰，7d恢复到正常值，1d时Cr就已经显著高于术前了。本组8例肾功能不全患者，7例治愈，1例因同时出现多种并发症，未能治愈。主要治疗措施是扩张肾血管、利尿和保证血容量，严重者行血透治疗。黄祖发等［1］也报道，肝移植后早期Cr均升高。

　　在肝移植的近期脾脏体积变化不明显，彩超显示脾脏上下径、肋间厚度、脾门处脾静脉直径，术前和术后1月无显著差异。虽然肝移植后，门静脉血回流通畅，门静脉压力下降，门静脉高压症应该解除，但在短期内，已经严重纤维化的脾脏不可能有明显的缩小，扩张的门静脉也不可能显著回缩。肝移植后近期内，外周血白细胞计数及血红蛋白含量也无显著增高。血小板呈起伏变化，术后当天即升高，我们考虑与术中输注外源性血小板有关；术后2d显著下降，与停止输注外源性血小板、脾脏破坏血小板的作用尚未缓解有关；术后7d血小板恢复到术前水平，术后14d显著高于术前，术后21d达到正常值，说明术后7d左右，脾脏破坏血小板的作用已开始缓解，21d左右脾脏破坏血小板的功能已与正常人相当。本资料仅统计肝移植后1月内脾脏及功能的变化，预计随着时间的延长，脾亢进一步缓解，脾脏体积也会缩小，我们将继续这方面的观察，同时进一步检测脾脏的免疫功能等指标。

　　综上所述，肝移植后，球蛋白是一个比较快速而有效的指标，能较好地反应植入肝脏的功能；凝血酶原时间也能快速地反应肝脏的功能；早期肾功能不全发生率高，但能迅速恢复；血小板呈下降后逐步恢复到正常的变化过程。

　　　参考文献

　　［1］黄祖发，杨文龙，朱晒红，等.原发肝移植后肾血流动力学研究［J］.中国普通外科杂志，2004，13（3）：209211.