肝包虫术后残腔并发症的防治体会

作者：马旭阳，姜辉，张兴武    作者单位：宁夏吴忠市人民医院外二科，吴忠 751100

【摘要】  探讨肝包虫术后残腔并发症的防治方法，回顾分析我院1998年7月至2006年12月157例肝包虫手术治疗后并发症的发生情况。结果，术后并发症19例，其中后残腔感染6例，残腔积液3例，胆汁漏5例，残腔出血2例，残腔原位复发3例；死亡1例；行单纯内囊摘除术、残腔外引流术60例，发生并发症14例，说明传统的内囊摘除外引流术，残腔并发症高，部分残腔并发症需再次手术治疗，减少并发症最为理想的治疗方法是肝包虫囊肿完整切除和肝叶切除术。

【关键词】  肝包虫病;内囊摘除术;外囊切除术

    我院自1998年7月—2006年12月手术治疗肝包虫157例，术后残腔并发症19例，通过回顾性分析，探讨肝包虫病术后残腔并发症的防治，现将防治体会报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

    本组157例病人均有明确的犬或羊接触史，全部行B超检查，部分行CT检查或Casoni试验确诊。男54例，女103例，年龄9～75岁，平均38岁。单房性囊肿123例，多发性肝包虫囊肿34例。合并脾包虫1例，合并肺包虫3例，肝包虫破入腹腔4例，肝包虫破入胆总管并化脓性胆管炎2例。

　　1.2  治疗方法及结果

    157例均行手术治疗，其中单纯内囊摘除术、残腔外引流术60例，该术式残腔并发症14例，发生率23％，内囊摘除、外囊内翻缝合缩小残腔加外引流术46例，内囊摘除外囊封闭术30例，内囊摘除加网膜填塞术13例，该三种术式残腔并发症5例，发生率6％。包虫外囊剥离术6例，肝脏不规则切除术2例，无手术并发症。本组资料共发生术后并发症19例，其中残腔积液3例，残腔感染6例，胆汁漏5例，残腔出血2例，残腔原位复发3例。

　　2  讨论

    目前肝包虫内囊摘除、囊腔外引流术仍是治疗肝包虫病最简便有效的手术方式，但传统的内囊摘除外引流术，残留的外囊并发症可达10.8％～65.8％［1］，部分残腔并发症需再次手术治疗，严重影响病人的生活质量及疗效，本组传统手术残腔并发症14例，发生率23％。作者术中根据包虫大小、位置、有无感染及胆漏情况分别选用内囊摘除、外囊内翻缝合缩小残腔加引流术46例，选择性应用内囊摘除外囊缝闭术30例，内囊摘除加网膜填塞术13例，该三种术式残腔并发症5例，发生率6％，能明显降低术后残腔并发症。位置浅表、包虫囊肿较小者，选用包虫外囊剥离术和肝脏不规则切除术，可作为肝包虫的根治术式。肝包虫囊肿术后残腔并发症主要为感染，本组6例，占31.6％，感染途经主要有胆道逆行感染和引流管外源性感染，作者的经验是，包虫液为黄色，说明有胆漏，应仔细寻找，给予缝合后缩小残腔常规置管引流，并保持引流通畅。引流管外源性感染是术后残腔感染最常见的原因，术后护理好引流管，更换引流袋严格无菌操作，引流管无引流液应及时拔管，放置时间越长，感染机会越大。术后出现残腔感染者，如引流通畅，定期用生理盐水500mL＋庆大霉素16万U＋甲硝唑0.5g抗生素盐水或10％高渗盐水冲洗残腔，如引流不畅者出现发热，应二次手术，本组1例多发性肝包虫，术后残腔感染终因慢性消耗，多脏器功能衰竭死亡。

    残腔积液本组3例，1例为正常拔管1个月后出现，2例为引流不畅引起。拔管前常规行B超检查，证实残腔闭合时方可拔管，以免拔管过早出现残腔积液。放置引流管时位置要合适，每日挤压引流管保持通畅。巨大外囊者，尽量缩小残腔，可放置多个引流管引流，可定期向外退出引流管1～2cm，以利引流通畅和残腔愈合。1例位置表浅者B超引导下穿刺抽液治愈，1例二次手术，1例观察自行吸收愈合。

    术后残腔胆汁漏5例。术中若未发现并缝扎残腔上漏胆的小胆管，则术后残腔胆汁漏的发生率很高，胆漏少者易并发感染，量较大者，可导致水电解质紊乱，本组有1例术后每日漏胆汁600mL，带管引流1年余自愈。其余4例多在3～6个月愈合，发现胆漏者，要引流通畅，补充电解质，口服煮沸浓缩的胆汁，以助消化。这种漏胆往往会随着囊腔逐渐闭合而减少至完全消失，一般不需特殊处理［2］。

 残腔出血2例，作者认为，清除外囊壁上的坏死纤维组织时不能太粗暴，更不能用止血钳撕拉，术中发现残腔壁上若有裸露的细小血管或出血之处，应给予仔细缝扎止血，不用电凝止血，以免术后出血。本组1例，术后出血约200mL，另1例术后出血400mL，均经给止血剂、补液24h后出血停止。

    术后复发3例，为残腔内原位复发，其可能为术中小的子囊未发现，头节杀灭剂作用时间短，使黏附在残腔壁上的细小子囊或遗留肉眼不能发现的原头蚴术后继续生长，在残腔内发育成新的包虫囊肿，而且生长很快，作者目前多用双氧水、10％高渗盐水杀灭头节，作用时间20min，外囊壁用95％酒精纱球擦洗。

    预防肝包虫术后残腔并发症最为理想的办法是肝包虫囊肿完整切除和肝叶切除术，但具有一定的风险性，应根据病人的全身及局部情况慎重选择此手术方式。作者认为内囊摘除外囊内翻缝合缩小残腔加置管引流术和外囊缝闭术是基层医院治疗肝包虫病的常规手术方式，此方式明显降低术后残腔积液和感染并发症，治疗效果满意。掌握好拔管指征，术中正确处理胆漏、出血是预防残腔并发症的有效方法。

【参考文献】
  　　［1］彭小宇.肝包虫的外科手术并发症［M］.北京：人民卫生出版社，2000：651-439.
　
　　［2］徐明谦.肝包虫病诊治与手术治疗的进展［J］.中华医学杂志，1986，66：197-198.