急性胆源性胰腺炎的内镜治疗体会

作者：周崇臣,吴慧丽,王忠振

      【关键词】胰腺炎?胆总管结石?内镜?ERCP?EST

    我院2000~2005年经内镜治疗急性胆源性胰腺炎36例，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  36例急性胆源性胰腺炎，男21例，女15例，年龄21~77岁，平均45岁。全部患者均有腹痛，黄疸29例，体温38℃31例。血常规示WBC≥15×109/L，血、尿淀粉酶均升高。36例CT检查中25例示胰腺肿大，8例胰周渗液，3例胰腺局灶性坏死。本组B超或CT提示胆总管结石，或虽没有明确提示胆总管结石但胆总管扩张直径大于10mm，排除其它原因（酒精、高脂血症或外伤等）引起的胰腺炎可能即列入本组治疗。

    1.2  方法  全组患者均采用常规的综合治疗，均在入院后36h内行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查，明确胆管梗阻部位，病变性质及程度。如结石致胆道梗阻行内镜下乳头括约肌切开术（EST），EST后采用气囊或网篮取出结石，对较大者先机械碎石。对梗阻性化脓性胆管炎或嵌顿性结石致胆汁引流不畅者，EST后在胆总管内放置鼻胆管引流（ENBD）。第1次EST胆总管结石未能排出或排尽者，ENBD2周后，再行内镜下取石。胆总管上端炎性狭窄者，根据其狭窄长短不同，分别行EST或气囊扩张治疗，使胆汁引流通畅。

    2  结  果

    36例接受急诊内镜治疗，1例因十二指肠球部明显畸形而检查失败，35例成功进行诊断与治疗。治疗成功率为97.2%。ERCP证实胆总管结石28例（其中5例乳头部结石嵌顿），行EST，24例EST后使用网篮、球囊取石，4例直接放置ENBD。7例胆总管扩张，但未见结石影，考虑结石已排出或胆总管下端炎性狭窄，行EST，其中2例术中取出泥沙样小结石。本组EST后见脓性胆汁6例，考虑合并急性胆管炎。24例轻型胰腺炎经内镜治疗后3~7d症状均得到缓解。11例重症胰腺炎中9例内镜治疗后7~30d症状缓解（其中1例胰腺假性囊肿形成），2例因高热，腹膜炎体征加重，CT检查提示脓肿形成，行手术引流后好转。4例单纯EST者，3例再次经内镜取出结石，1例行胰腺脓肿引流同时取石。8例合并胆囊结石，择期行开腹或腹腔镜胆囊切除（LC）。1例继发胰腺假性囊肿，6月后行内引流术。本组EST均无严重并发症，2例行EST时有少量出血，经局部喷洒去甲肾上腺素后好转。无死亡发生。

    3  讨  论

    急性胆源性胰腺炎是由于结石嵌顿Vater壶腹部或小结石不断的通过壶腹部而引起Oddi括约肌痉挛水肿，阻塞了胆胰管共同通路，致使高压的胆汁逆流入胰管，激活胰酶而诱发或加重急性胰腺炎的发作。治疗时必须去除梗阻、引流减压、中止返流。因此，尽早引流胆管，终止高压胆汁持续进入胰腺是治疗的关键。近年来，随着ERCP、EST和LC技术的广泛应用，尽早经ERCP和EST清除胆管结石，好于保守治疗［1］。胆总管结石、梗阻以及乳头狭窄行EST及ENBD，疗效优于传统治疗，成功率可达90%以上［2，3］。本组患者经内镜治疗后胆胰管压力降低，急性胰腺炎症状得以迅速改善。该法创伤小，生理干扰少，恢复快，安全可靠，能有效地降低胰胆管内压，缓解胰腺病变；部分胆总管下端炎性狭窄和老年患者，内镜治疗可避免外科手术的痛苦，或经有效引流为外科手术争取机会；该法同时解决胆道结石及良性乳头狭窄，使胰腺炎复发率明显降低；避免了开腹胆道探查的盲目性［4，5］，避免了开腹对腹腔及胰腺组织的损伤和侵袭，使胰腺脓肿、胰瘘、腹腔感染等并发症的发生率降低。因此，早期行内镜治疗，既避免了急诊手术，又为择期手术创造了条件，尤其适合于高龄、合并有多脏器功能不全、难以耐受手术的患者。

    应重视内镜治疗的并发症。EST常见的并发症为乳头切口出血、肠穿孔、胰腺炎症状加剧等。本组2例EST后出现消化道出血，经保守治疗治愈。只要切开的长度不超过十二指肠壁上胆总管压迹，切开刀的钢丝不插入太深，则很少发生肠穿孔。本组无1例出现肠穿孔。为了避免加重胰腺炎，最好选择性胆管插管，注射造影剂时，压力不要太高。EST不适于有出血倾向的病人。EST使乳头括约肌功能丧失，胆汁不能存留，并有引起逆行性胆道感染的可能。

    内镜治疗急性胆源性胰腺炎是一种针对其发病的因素中的关键问题而采取的治疗措施，效果非常显著。非手术治疗难以取得如此直接的效果，开腹手术虽可达到排除结石胆胰管减压的目的，但对病人的创伤大，处理过程复杂。所以，内镜治疗急性胆源性胰腺炎是一种有效、简便、安全的方法，也是临床治疗急性胆源性胰腺炎的发展趋势。

    参  考  文  献

    ［1］冯秋实，张宝善，魏九久，等.经内镜乳头括约肌切开治疗总胆管结石的临床应用［J］.中国内镜杂志，2001，7（2）：1213.

    ［2］李兆申.胰腺疾病的内镜治疗［J］.中华消化杂志，1999，19：152153.

    ［3］万伟，吴小鹏，雷艳.LC术联合EST术治疗胆囊及胆总管结石12例［J］.中国现代普通外科进展，2005，8（3）：156.

    ［4］李玉民，李讯，周文策，等.内镜联合腹腔灌洗治疗早期急性重症胆源性胰腺炎［J］.中华普通外科杂志,2001，16（11）：650651.

    ［5］梁金荣，沈朝敏.经内镜治疗急性胆源性胰腺炎24例报告［J］.浙江临床医学,2000，2：599600.

    (河南省郑州中心医院  1肝胆胰外科  2内镜中心  （河南  郑州  450007）