血浆置换成功救治肝移植术后意识障碍1例

作者：付元元,汤彦
   
   【关键词】  血浆置换；肝移植；意识障碍；高胆红素血症

　　血浆置换（plasma exchange，PE）是指采用血浆分离技术将血浆从全血中分离出来，同时输入正常血浆或等渗的胶体或晶体液，置换出患者异常的血浆，使存在于血浆中的致病物质得以快速而有效地清除，从而达到治疗疾病的目的[1]。在器官移植领域，尤其是肝移植，血浆置换能有效清除术后排斥反应的免疫介导物质及胆红素、氨物质及内毒素，在肝脏、大脑等主要器官功能的纠正及维护中具有重要作用，可以明显缩短常规药物治疗周期。现将我院使用血浆置换成功救治肝移植术后意识障碍1例报道如下。

　　1　　临床资料

　　患者，女，26岁。曾因乙肝后肝硬化反复入院治疗。2006年1月18日为行肝移植术而再次入院。查体：Bp 125/75 mmHg，神清，肝病面容，皮肤巩膜无明显黄染，腹平软，肝脾未及，移动性浊音阴性。门诊查TBIL 43.6 μmol/L，ALT 31 U/L，Plt 34.4 G/L，PT 15.6 sec。诊断为乙肝后肝硬化，肝功能失代偿期。完善术前准备后，于1月19日行同种异体肝移植术。麻醉诱导时并发鼻出血，量约1 200 ml，鼻腔填塞止血后行背驮式肝移植术。术后转入ICU，查体：呈镇静状，呼吸机辅助呼吸，监护示：Bp 138/77 mmHg，HR 124 bpm，SaO2100%，双侧瞳孔等大等圆D=3.5 mm，对光反射存在，颈软，双肺呼吸音粗，心律齐，各引流管引流通畅，病理征阴性。术后患者躁动，自主呼吸未恢复，间断予以镇静。治疗给予护肝降氨、利胆祛黄、防止肝性脑病及肝动脉血栓形成、抗排斥、抗感染、纠正DIC等。患者生命体征相对稳定，但神志一直呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，D=4.0 mm,对光反射存在，颈软，病理征阴性，无神经系统功能障碍定位体征。虽术后给予促醒等治疗，神志仍呈浅昏迷。动态监测TBIL逐步升高，最高470.9 μmol/L，ALT在250 U/L左右，渐呈胆酶分离重度淤胆状（术后NH3波动在110 U/L左右）。22日出现高热，最高40.0 ℃，根据药敏结果调整抗生素并拆除鼻腔填充物后，26日体温逐步下降至正常。25日加用塞斯平抗排斥，监测CSA浓度，均达治疗浓度。综合病史，考虑患者术后神志障碍与高胆红素血症有关。在常规内科药物治疗无效的前提下，于1月31日-2月2日共行两次血浆置换术（1 800 ml同型冰冻血浆+500 ml低分子右旋糖酐），术后患者TBIL、ALT均有明显下降（TBIL 50 μmol/L左右，ALT 90 U/L左右）。2月1日神志由浅昏迷转为昏睡状，呼之能睁眼。2月3日神志转清，2月10日转出ICU时能准确表达意愿，可下床自行活动。

　　2　　讨论

　　神经系统并发症在肝移植术后并不少见，但在国内此类病例报道甚少。根据国外资料[2-3]，其发生率在8.3%～47%，是造成病人术后死亡的主要原因之一。这类并发症有如下特点：①大部分发病在术后1～3周；②没有神经系统定位体征；③头颅CT和MRI可能没有特异性表现；④脑脊液检查大致正常。其临床表现复杂多样，可表现为精神症状、小脑性共济失调、昏迷、锥体外系损害等。产生机制可能为多方面原因:⑴病人心理因素：主要与病人术前的精神状态及是否为敏感人格有关；⑵免疫抑制剂的副作用:FK506、CSA的神经毒性；⑶代谢变化: 如血氨、胆红素、短链氨基酸等物质的蓄积；⑷重要器官功能不全：术中大量出血导致低血压、低灌注，术中下腔静脉阻断和移植肝的缺血损伤等，容易导致血压波动、肾功能不全，都极易造成脑组织损害[4-5]；⑸脑部器质性病变：包括中枢神经系统感染（病人免疫力低下）及脑血管病变（脑出血及脑梗塞）等。人工肝支持系统是以血液净化为基础的体外循环系统，包括血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换和生物人工肝等[6]。血浆置换即将人体内含有毒素或致病物质的血浆分离出来弃掉，补充正常血浆。其作用机制在于清除患者体内的毒性物质如内毒素、胆红素、芳香族氨基酸[6]、白细胞抑制因子、TNF-α、补体激活物等多种血管活性物质，减轻肝脏炎症。与此同时，置换的新鲜血浆补充了血浆蛋白、凝血因子、调理素等生物活性物质，既可代替肝脏的部分解毒功能减轻水肿出血，又可减少机体的感染机会，同时替代了肝脏部分合成转化功能，有利于肝细胞的修复和再生。根据现有文献，血浆置换的适应证总结如下:①疾病的主要原因为某种或多种致病物质升高所致；②致病物质主要存在于血浆中，尤其是与血浆蛋白相结合；③须尽快去除致病物质以控制病情。结合此病例分析，患者术前精神尚可，总胆红素稍高，凝血机制差，肝功能失代偿；术中有大量失血（鼻腔），但经过积极补液，血压波动不大，术后生命体征稳定，虽存在感染高热，但调整抗生素后体温恢复正常；无神经系统功能障碍定位体征；术中及术后监测血气分析，无低氧血症；术后肾功能监测正常，每日尿量稳定；鼻饲环孢素后，监测药物浓度均在正常范围，排除脑损害、中枢神经系统感染、药物副作用等可能导致神志变化的疾病，结合患者高胆红素血症，胆酶分离，考虑患者术后神志障碍与胆红素的蓄积有关。在常规利胆祛黄等内科治疗无效的前提下，及时运用血浆置换，有效清除胆红素、氨物质及内毒素，从而达到迅速降黄，保护大脑功能，改善神志的作用。通过对患者血浆置换前后各种生化指标的对比，血浆置换能明显降低高胆红素血症，降低转氨酶及血氨，同时对凝血机制也有明显改善。血浆置换也存在禁忌症：①较重的活动性出血或DIC；②严重低血压或休克等全身循环衰竭；③严重全身感染；④疾病晚期出现难以逆转的呼吸衰竭、重度脑水肿伴有脑疝等频危症状；⑤对所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等过敏。结合此病例，患者术前就存在凝血机制差，血小板偏低，肝功能失代偿的情况，加之术中大量出血，术后存在DIC,PT明显延长，PTA在70%左右，Plt＜50×109/L，感染等并发症，故此时不宜行血浆置换，应选择相应药物积极治疗。经综合治疗DIC及感染已有所控制后选择血浆置换较为适宜，能取得较好的临床治疗效果。关于血浆置换治疗的次数应根据患者实际情况综合评定，做到及时有效清除不断产生的内毒素、TNF-α、胆红素等炎性和毒性物质，为肝细胞再生创造一个良好的环境[7]。血浆置换量是当前一个有争议的问题，一般置换量是在2 000 ～3 500 ml之间，也有许多报道将血浆置换量逐渐增加至3 500～4 800 ml，能明显提高各种毒性代谢产物的清除率[7]。但置换量偏大，势必影响血流动力学，可能导致体液进出不平衡而诱发心血管系统并发症，故在给危重病人选择置换量时应慎重。血浆置换最常见的并发症是一过性症状性低血压，其他并发症有血浆过敏反应、低钙血症、感染、出血、溶血[7]。所以在使用人工肝支持系统过程中，应严密监护患者，注意无菌操作，同时掌握好肝素、鱼精蛋白的用量，以避免并发症的发生。综上所述，对于肝移植术后高胆红素血症意识障碍的患者，适时恰当的选择血浆置换能取得较好的临床治疗效果，值得临床推广和运用。

　[关键词]　　血浆置换；肝移植；意识障碍；高胆红素血症

　　[参考文献]

　　[1]　李西慧，张明礼.血浆置换在外科领域应用的新进展[J].中华医学研究杂志,2004,4(3):14.　

　　[2]　Stein DP,Lederman RJ,Vogt DP,et al.Neurological complications following liver transplantation[J].Ann Neurol，1992，31（6）:644-649.　

　　[3]　 Menegaux F,Keeffe EB,Andrews BT,et al.Neurological complications of liver transplantation in adult versus pediatric patients[J].Transplantation，1994，58（4）:447-450.　

　　[4]　单红卫,付志仁,张建军,等.肝移植术后早期合并精神状态异常临床分析[J].中华实用医药杂志,2004,4(23):20.　
　　
　　[5]　王伟林,杨振帆,范上达.肝移植术后神经系统并发症[J].肝胆外科杂志,1999,7(3):24-27.　

　　[6]　黄建荣.人工肝支持系统的研究现状及展望[J].中华肝脏病杂志，2003，11（8）:7-8.　

　　[7]　王英杰.中间型人工肝-血浆置换[J].中华肝脏病杂志，2003,11(1)：44.

　　(郧阳医学院附属东风公司总医院急救中心ICU,湖北 十堰　　442008)