腹腔镜胆囊切除术的学习曲线及相关并发症的预防 ——附415例分析

作者：黄循波,潘宏,龙贻文

 作者单位：1 200020 上海，上海交通大学医学院瑞金医院卢湾分院外科 2 上海，上海交通大学医学院瑞金医院外科
   【摘要】  　　目的 总结腹腔镜胆囊切除术（LC）初始阶段的经验体会，分析如何在基层医院顺利推广腹腔镜手术技术。方法 对我院最初开展的415例LC病例进行回顾性分析。结果 经LC治愈406例（97.83%），中转开腹1例（0.24%），手术并发症8例（1.93%），其中二次手术2例（0.48%），术后平均住院4.4天。结论 基层医院在开展LC的最初阶段，应注意病例选择和术中操作，外科医生经过约200例操作，可以达到学习曲线的要求并顺利实施LC。

    【关键词】  腹腔镜胆囊切除术 并发症 临床分析

　　Learning curve and the complication’s prevention during early stage of laparoscopic cholecystectomy

    HUANG Xun-bo，PAN Hong，LONG Yi-wen，et al.Department of Surgery，Luwan Branch of Ruijin Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200020，China

    ［Abstract］ Objective To retrospectively analyze the data of earliest 415 cases of LC in our department and explore some effective advises for smaller hospitals during their beginning time of LC.Methods The data of earliest 415 cases of LC was retrospectively analyzed.Results 406 （97.83%） cases of LC were effective without any negative outcome，1 case （0.24%） convered to operation during the procedure，8 cases （1.93%） had surgery correlative complication in which 2 （0.48%） cases passed a second procedure，average post-operative stay was 4.4 days.Conclusion During the early period of LC in smaller hospitals，adequately chosen cases is necessary for training endoscopic surgeons，and 200 cases may be a turning point of the study curve.Enough patience and accurate technique are most important for this beginning time.

    ［Key words］ laparoscopic cholecystectomy;complication;clinical analyze

    我院自2003年1月开始施行腹腔镜胆囊切除术（LC），至2006年12月共行LC 415例，对该部分病例资料进行回顾性分析，讨论基层医院在开展腹腔镜技术的初期应注意的问题及相关对策。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组415例中，男150例，女265例；年龄14～85岁；其中曾有腹部手术史80例，包括阑尾切除术（20例）、各类妇科手术（43例）、阑尾切除和妇科手术（13例），肠梗阻手术治疗（1例）、胃大部切除术（1例）、阴睾切除术（1例）、肾脏切除术（1例）。

    1.2 术前准备 同开腹胆囊切除术（OC），行血常规、生化、腹部B超、心电图、X线胸片检查，对病史中可疑有胃、十二指肠疾病患者加做上腹部CT或胃镜以排除引起类似症状的疾病。本组病例中在急诊状态下行LC 21例，其中3例术前行ERCP取出胆总管内结石，并留置鼻胆管引流，继以LC；择期行LC 394例，其中1例术前行ERCP。术前常规不置胃管、导尿管。

    1.3 手术方法 采用4孔法，即脐下10 mm（若有下腹部手术史则改脐上）、剑突下10 mm、右侧锁骨中线肋缘下三横指5 mm、右侧腋前线平脐水平线5 mm。常规以气腹针（veress needle）盲穿脐孔处切口建立12～15 cm气腹，若术前估计脐孔下腹膜有粘连，则行开放式途径，直视下分离打开腹膜确认进入游离腹腔后置入Trocar。手术人员2～3人，可由第二助手或主刀持镜，以电钩分离、切除、止血；常规经由剑突下切口取出完整无破溃之胆囊，若胆囊破溃、结石脱漏或因胆囊壁薄弱结石巨大考虑移出腹壁时可能破溃，则应用取石网袋移除标本。术中酌情留置单腔管接负吸球或双腔管术后接墙式吸引。

    2 结果

    本组病例术后病理发现：胆囊腺癌1例（0.24%），黄色肉芽肿性胆囊炎1例（0.24%），慢性胆囊炎伴腺瘤样增生3例（0.72%），胆囊息肉50例（12.0%），胆囊结石345例（83.1%），结石伴息肉7例（1.69%），单纯性胆囊炎8例（1.93%）;全部病例中有胆囊肌腺症77例，占18.55%。 本组病例总体手术并发症为1.93%（8/415），术后住院1～22天，平均4.4天。手术相关数据见表1。表1 415例LC手术相关数据

    3 讨论

    3.1 腹腔镜技术的掌握存在明确的学习曲线 在诸多影响LC手术安全性和中转开腹率的因素中，手术医生的累计操作例数是一个单独因素，建立在大宗文献回顾性调查基础上的最新报告指出：200例的手术量在学习曲线中有重要转折意义［1］。笔者的经验是：在开展LC最初阶段（约200例），由资深腹腔镜手术医生主刀，平均手术时间为25.14 min；中间阶段，经200例操作训练后的一助成为主刀并脱离指导，平均手术时间为39.75 min，而同时期刚接触腔镜技术的高级外科医生，其平均手术时间为50.50 min，粗略的从手术时间来判断，笔者认为文献所指数量可以成为学习曲线的一个转折标志。

    3.2 LC与OC之间的比较已成定论 在相同条件下，LC的成绩优于OC、包括手术时间、手术并发症的发生率、术后恢复、住院天数等。结合我科的资料，笔者认为在基层医院开展LC的最初阶段，应注意以下问题。

    3.2.1 正确的病例选择 术前应对患者的病史做详细了解，并做相应检查排除其他疾患。腔镜对于腹腔探查存在一定缺陷，尤其是对脏器内部情况的扪诊，故术前行CT和胃镜能降低手术风险，同时也有助于了解胆囊与肝脏的相对关系、胆囊的形态、腹腔内有无粘连、可能同时处理的肝脏表面囊肿等情况。本组患者有1例中转开腹的原因就是术中发现了术前B超未能检出的胆总管扩张，开腹手术中切开胆总管证实内有结石。尽管有文献报道，选择发病7天以内行LC术较6周以后再手术更为安全且有利于缩短住院时间［2］，但是根据笔者的经验，在学习阶段的单位，急诊LC的手术时间长、并发症多、也无益于快速熟悉二维空间定位和器械操作，故应从择期手术开始，谨慎选择最初的200例LC患者并完善术前评估。对于曾有腹部手术史尤其是下腹部手术的病例，只要在建立气腹时合理选择途径，LC并非是绝对禁忌。笔者多次使用开放式途径或应用特殊Trocar直视下规避脐周粘连建立气腹并完成手术。

    3.2.2 精细的手术操作和警醒的防范意识 对于有OC手术经验的医生，胆囊切除术的解剖要点和关键步骤应当已经过关，此处不再赘述。结合我科的经验，笔者认为应当在LC术中重点关注以下三点：（1）避免盲目自信、轻率操作。病例中1例因在术中误将牵引作用下移位变形的胆总管认作胆囊管以钛夹钳闭，导致胆总管完全阻断，术后出现黄疸，进一步行ERCP检查时并发胰腺炎，引起后继一系列难以控制的并发症，对此，应强调LC术中辨清三管分叉（胆囊管、肝总管和胆总管），对于局部解剖困难的，应当遵循“从胆囊壶腹部开始由右向左松解粘连”的原则，同时避免过分牵拉管道样组织导致成角变形。（2）熟悉器械，操作到位。1例术中胆囊管残株处钛夹未能牢固钳闭，导致术后2 h内腹腔引流液呈胆汁样，再次开腹探查证实胆漏。因腔镜手术器械多有其各自操作特性，术前充分了解并在术中仔细操作是十分重要的。（3）遵循常规。建立气腹探入镜头后，应当常规检视腹腔360°，并在直视下以灯光透射腹壁避开腹壁血管插入余下Trocar，结束时也应留置器械在原位，退出Trocar后活动器械，检查是否存在压力消失后的局部活动性出血，及时处理并重新插入Trocar，退出器械后撤除气腹压力。

    3.2.3 合理的预防措施 3例剑突下切口感染均由移出胆囊时破溃胆汁污染引起，尽管局部碘伏消毒可以减少感染机会，但是残余的小结石可能成为感染诱因，故笔者推荐有条件的单位常规使用取石网袋。术后于胆囊床留置引流在我们的急诊手术占57.1%，择期手术占7.8%，术后若无异常均于次日拔除，对于任何有疑虑的手术，这都是利大于弊的预防措施。

    3.2.4 完善手术室的相关细节 本组病例的手术时间均以麻醉单记录插管完成为准，故其包括消毒铺巾至气腹撤除。如何缩短手术时间要求我们合理安排细节，可在麻醉吸入时压迫剑突下位置，避免胃内充气影响视野导致术中需置胃管；可在患者右侧无菌单上粘贴特制的无菌塑料插口袋，以安插各类器械，便于主刀自行换用，减少传递器械占用的时间和避免随之而来的各类线路纠缠。

    腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为治疗良性胆囊病变的标准术式，不仅在大型综合性医院成为常规手术，也逐步普及到二级医院和基层医院，可以说，具备了相关设备和器械之后，有一定资历的普外科医生经过相应的训练，能够在基层医院顺利开展该术式。

【参考文献】
1 Tang B，Cuschieri A.Conversions during laparoscopic cholecystectomy:risk factors and effects on patient outcome.J Gastrointest Surg，2006，10（7）:1081-1091.

2 Gurusamy KS，Samraj K.Early versus delayed laparoscopic cholecystetomy for acute cholecystitis.Cochrane Database Syst Rev，2006，18（4）:CD005440.