腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎46例体会

作者：朱冬林   
作者单位：广安市广安区中医院，四川 广安，６３８０００

【摘要】  目的：总结急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）的临床经验及适应证和手术技巧。方法：回顾性分析我院2003年1月至2008年6月为46例急性胆囊炎患者行LC的临床资料。结果：45例成功完成LC，其中3例行胆囊大部切除术。因Calot三角致密粘连，解剖不清，中转开腹1例。手术时间30～120min，平均50min。术后住院4～10d，平均6.7d。术后无严重并发症发生。结论：只要把握手术时机，掌握好手术技巧，急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。

【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜；急性胆囊炎；手术时机；病例报告

Analysis of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis：with a report of 46 cases ZHU Donglin.Traditional Chinese Medicine Hospital of Guang'an District,Guang'an City,Guang'an 638000，China

    【Abstract】  Objective:To summarize the clinical experience of laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods:The clinical data of 46 patients with acute cholecystitis undergoing LC from July 2003 to June 2008 was retrospectively analyzed.Results:LC was successfully performed on 45 patients,and 3 patients underwent partial cholecystectomy,but one was converted to open surgery for disturbed anatomy and severe adhesion in the region of the Calot's triangle.The operative time was 30120min (average 50min),and the hospitalization was 410 days(average 6.7d).No serious postoperative complications occurred.Conclusions:LC is safe and effective for patients with acute cholecystitis.

    【Key words】  Cholecystectomy,laparoscopic;Acute cholecystitis;Operative opportunity;Case report

    腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有手术创伤小、恢复快等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。随着腹腔镜技术的不断发展和成熟，急性胆囊炎患者行LC已由原来的禁忌证或相对禁忌证［1，2］逐步转变为常规手术。我院自2003年始为46例急性结石性胆囊炎患者行LC，效果较满意，现报道如下。

    1  资料与方法

    1．1  临床资料  本组46中男19例，女27例，20～65岁，平均46.7岁，病程1d～25年，发作72h以内33例，72h以上13例。术前均经B超检查示为胆囊结石伴急性胆囊炎，其中颈部结石嵌顿23例。患者均有右上腹疼痛、压痛，莫菲征阳性。27例有腹膜炎体征，均局限于右上腹；5例疼痛剧烈，伴有恶心、呕吐。体温37．5℃～38．7 ℃。

    1．2  手术方法  采用气管插管全麻，取头高脚低位，常规四孔法。闭合法建立人工气腹，压力为12～14mm Hg。于脐上缘穿刺10mm Trocar，置入腹腔镜，首先探查腹腔。胆囊壁与大网膜的条索状粘连可电凝切断，片状或包裹状粘连可将其撕脱。紧靠肝缘和胆囊分离粘连，显露出胆囊底，将胆囊底提起，如胆囊张力大或壁厚不宜夹持者，可在胆囊底前内侧用电凝钩戳一小孔，吸尽胆汁减压，或用无损伤弹簧钳抓持。自底部逐步向颈部游离粘连，将嵌顿于胆囊颈部的结石松动并还纳于胆囊内。若胆囊水肿明显，且与胆总管、肝总管粘连致密，无法找到解剖间隙时，强行分离会造成肝脏损伤及过多出血，可沿胆囊床边缘切除胆囊前壁大部，残留的胆囊壁充分电凝烧灼，行胆囊大部切除术。术毕用替硝唑冲洗腹腔，并常规于温氏孔处放置引流管，术后观察无胆汁及血性渗液后即可拔除。

2  结  果

    45例成功完成LC，其中3例行胆囊大部切除术，因Calot三角致密粘连，解剖不清，中转开腹1例。手术时间30～120min，平均50min。术后住院4～10d，平均6.7d。术中出血20～300ml，平均120 ml。2例术后有胆汁引出，经引流3～5d自行愈合， MRCP检查示胆总管无狭窄。余无严重并发症发生及死亡病例。所有患者均痊愈出院。

    3  讨  论

    急性胆囊炎患者胆囊三角粘连较重，正常组织结构不易辨别，盲目解剖胆囊三角，极易损伤胆总管、右肝管及门静脉，手术并发症明显高于慢性胆囊炎，因此需谨慎选择病例。

    手术时机的掌握是影响手术成败的重要因素。急性胆囊炎早期，由于胆囊充血、水肿、炎症细胞及纤维浆液渗出，胆囊周围组织易形成纤维蛋白粘连，增加了手术难度。急性胆囊炎发病72h内虽胆囊壁充血、水肿，囊腔内张力明显增高，胆囊壁与周围组织有粘连，但此时粘连多为疏松粘连，易分离，分离时渗血相对较少。如果炎症继续加重，胆囊发生坏疽、穿孔，LC将难以完成。因此对于急性胆囊炎，发病后72h以内或保守治疗24～48h症状缓解不明显者应立即实施LC；如继续保守治疗，则炎症继续发展，将会大大增加手术难度及并发症的发生率［3］。Velasco等［４］研究认为急性胆囊炎早期行LC并发症少，死亡率低，中转开腹病例少，手术安全有效。Hawasli［５］认为保守治疗待炎症消退后再行LC，手术持续时间较长，并发症较多，住院时间明显延长，且手术操作困难。

    手术的关键在于充分显露胆囊三角，钳夹胆囊底部并向肝脏上方推移及向上牵拉胆囊颈部有助于显露胆囊三角。当胆囊张力较大，钳夹困难，无法显露Calot三角时，可行胆囊穿刺减压，使囊壁松弛利于抓持，但操作中应避免结石漏入腹腔；亦可用无损伤钳抓持胆囊进行牵引，但应注意避免反复抓持胆囊壁，以免渗血较多，术野不清。分离时可先自胆囊颈部开始，用分离钳向胆囊管方向剥离浆膜层，一般可清楚显露胆囊管、胆囊动脉的走行，再解剖胆囊三角。操作时尽量紧贴胆囊壶腹和胆囊壁进行，牵拉胆囊不能用力过猛，以防将胆囊壁撕裂，分离时要多用电凝少用电切，防止出血。仔细解剖出胆囊管，确认与胆总管的关系，以防损伤胆管。钛夹夹闭胆囊管时，若胆囊管较粗应阶梯状钳夹［６］，不留间隙。此外，夹闭胆囊动脉时要连带周围大块组织，因炎症消退后，钛夹易滑脱，造成术后出血。或用圈套器结扎，也可用丝线缝扎，同时应想到胆囊管有小结石嵌顿的可能，夹闭前用分离钳由胆囊管的近端向远端轻轻推夹，不能推开的小结石可剪开部分胆囊管壁取出，防止术后胆囊残株结石。若胆囊水肿明显，且与胆总管、肝总管粘连致密，无法找到解剖间隙时，强行分离会造成肝脏损伤及过多出血，可沿胆囊床边缘切除胆囊前壁大部，残留的胆囊壁可充分电凝烧灼，行胆囊大部切除术。本组3例行胆囊大部切除术，术后恢复良好，效果满意。急性胆囊炎患者行LC应积极引流，因为急性炎症期胆囊水肿，创面渗液较多，有发生胆漏的可能，及时引流可减少术后感染的机会，并有利于及时观察引流液的性状及量、有无出血及漏胆发生。术后应保持引流管通畅，观察无胆汁及血性渗液引出后即可拔除。本组均放置腹腔引流管，术后2例引流出胆汁样液体，充分引流3～5d自行愈合。

    总之，对于急性胆囊炎只要掌握好手术时机，合理选择患者，术中认真仔细的操作，遇有难以控制的出血、Calot三角难以显露及不能确定有无胆管损伤时果断中转开腹，则腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，且可降低并发症和副损伤发生率。

【参考文献】
［１］ 黄志强.现代腹腔镜外科学［M］.北京:人民军医出版社,1994:89.

［２］ Zucker KA,Bailey RW,Gadacz TR,et al.Laparoscopic guided cholecystectomy［Ｊ］.Am J Surg，1991，161(1):3642.

［３］ Rattner DW,Ferguson C,Warshaw AL.Factors associated with successful laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis［Ｊ］.Ann Surg,1993,217(3):233236.

［４］ Velasco JM,Dominguez JM,Vallina VL,et al.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis［Ｊ］.J Laparoendosc Surg,1994,4(5):305309.

［５］ Hawasli A.Timing of laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis［Ｊ］.J Laparoendosc Surg,1994,4(1):916.

［６］ 邱应福.腹腔镜下萎缩性胆囊炎切除方法的探讨［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2008，13（3）：248249.