外伤性肝破裂的外科治疗体会

作者：刘安儒, 潘耀振   
作者单位：1.纳雍县人民医院 普通外科， 贵州 纳雍 553300； 2.贵阳医学院附院 肝胆外科， 贵州 贵阳 550004

【关键词】  肝破裂

    外伤性肝破裂是常见的腹部内脏损伤疾病，其在腹部损伤中约占15％～20％，严重的肝破裂死亡率高达70％[1]。肝破裂预后除了与肝破裂本身的类型、程度有关外，更与急救措施是否及时、得力以及合并伤情况相关。我院自1998年1月~2007年12月手术治疗的外伤性肝破裂58例，报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组病例58例，男44例，女14例，年龄8～60岁。致伤原因：坠落伤及重物砸伤21例，车祸伤30例，刀刺伤7例。损伤部位及类型：右肝叶损伤36例，左叶损伤10例，两叶肝均有损伤5例 ，肝门部损伤7例，合并肝外脏器损伤26例。其中合并肋骨骨折及血气胸14例，脾破裂4例，十二指肠破裂1例 ，右肾破裂2例，结肠破裂2例，胃、小肠贯通伤3例。就诊时间最短1 h，最长7 h。来院后58例均行腹腔穿刺，并辅以B超或CT检查，临床确诊肝破裂。

    1.2  治疗方法

    本组均行手术治疗，证实了临床诊断。手术处理有单纯清创肝缝合修补15例，单纯深部褥式缝合12例，填塞加缝合10例，清创性肝不规则切除11例，伴有较大的胆管损伤行胆总管切开放置“T”管引流2例，纱布有顺序填塞压迫止血3例，规则性左半肝切除1例，右肝叶部分切除1例，肝固有动脉结扎3例。

    1.3  结果

    治愈53例，治愈率91.37％。因失血性休克术中死亡1例，术后死亡2例，死于肾功能衰竭1例，多脏器衰竭(MSOF)死亡1例。

    2  讨论

    肝脏虽然有胸廓保护，但因其体积较大，质地较脆，无论在胸腹钝性损伤或穿透性损伤中都容易受累；肝破裂在各种腹部损伤中约占15％~20％[2]。外伤性肝破裂诊断主要依靠典型的外伤病史，结合临床表现和体征。肝外伤病人大多有右下胸部或右上腹部外伤史，局部皮肤可有伤痕，右侧8~10肋骨骨折要考虑肝损伤可能，较严重损伤有休克表现。体征有腹肌紧张，压痛、反跳痛，肝浊音界扩大。腹腔穿刺对肝损伤的诊断有决定性意义，B超、CT对肝脏破裂情况能作出较准确的判断和估计。其次，需要判断肝脏损伤程度，肝脏损伤程度较轻的病人全身状况较稳定，经1~2 d密切观察，腹痛程度、范围可逐步减轻和缩小。而中央型肝挫裂伤常有广泛的肝组织碎裂和肝内较大血管、胆管断裂，病人表现为剧烈腹痛和休克症状，常伴有恶心、呕吐等消化道症状。特别严重的肝损伤常合并肝门部大血管、下腔静脉撕裂，病人出血量大，伤后短时间内即出现严重休克，大多数病人未来得及救治而死亡。再次，是否存在活动性出血，血压、脉搏是否稳定是判断内出血是否停止最简单有效的方法[3]。

    肝外伤不论是钝器或锐器伤，大多数情况下因失血较多，病情危重，强调在抗休克的同时尽快手术止血，这是抢救成功的关键[4]。手术方式取决于患者的全身情况及肝损伤的部位、程度及范围。肝损伤手术的目的是立即止血，故开腹后首先要积极寻找出血部位，对于出血凶猛、出血量大一时无法辨认肝损伤的情况，估计可能有肝内大血管损伤的病例，可暂时阻断第1肝门，再迅速处理损伤的部位。表浅的裂伤，深度不超过3 cm，行单纯全层缝合即可收到良好的止血效果，同时清除失活的肝组织。但术中应注意勿遗留死腔，更不要盲目过深缝合，以免将较大血管、胆管结扎，导致肝组织坏死、感染及新的反复大出血，此外，还应注意不要张力过大，致肝组织割破。本组行清创修补15例，效果满意。如果创面较大、较深，可彻底清除肝组织碎块及血凝块，若彻底止血后仍有少量渗血，还可用明胶海绵、大网膜填塞，同时放置肝内引流而后缝合。本组用填塞加缝合10例，疗效显著。本组行肝动脉结扎3例 ，属于肝破裂广泛，不宜缝合，不能耐受肝叶切除等较复杂手术的患者。对Ⅲ级以上肝损伤，应行肝叶切除或部分肝叶切除。本组1例行右肝叶部分切除而治愈。有文献报道，急诊行规则性肝叶切除术死亡率高达52％ ，应用本法的指征应从严掌握[5]。对复杂、严重的肝外伤，用其他方法不能止血或患者一般情况差、不能耐受复杂手术或条件技术不具备，为力争尽快控制出血，可采用纱布填塞 ，并在周围放置多根双套管引流，止血纱布可在7 d左右逐渐拔除。本组3例实行纱布填塞，均获得痊愈。引流管在肝外伤中的应用至关重要，对术后的病情观察、减少并发症、防止感染有非常重要的意义。我们采用膈下或肝创面放置双套管腹腔引流，由于清创彻底，术后引流不多，术后5~7 d拔管。术后辅以静脉高营养疗法是非常必要的，肝脏受伤后，常可引起肝功能不全，因此保护重要脏器功能和营养非常重要，应根据病情和术后肝功能的损害程度，采取以下措施：如加大吸氧，每日静脉输入一定量的葡萄糖、氨基酸、多种维生素、脂肪乳、生理盐水及微量元素，保证足够的热量，间断输血及血浆、白蛋白等促进创面愈合和支持脏器功能。

【参考文献】
[1]汪维生，梁力建，吕明德，等.外伤性肝破裂的急诊诊断与处理[J].中国临床医学，2002（4）：379-381.

[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2005:426.

[3]吴盂超．肝脏外科学[M].2版.上海：上海科学技术出版社,2000:502-503.

[4]Ma XL,Jiang YG,Yang ZH，et al.Treatment of 209 cases of liver injury[J].Chin J Traumatol，2004(1):28-311.

[5]雷有恩.外伤性肝破裂手术治疗 41例分析[J].华夏医学，2002(2):203-204.