微创治疗急性胆原性胰腺炎２７例临床分析

作者：吴健，杨兴业
作者单位：南通大学附属泰州市人民医院肝胆外科， 泰州 225300

【摘要】  目的：探讨十二指肠镜、胆道镜及腹腔镜联合使用治疗急性重症胆原性胰腺炎的疗效。方法：回顾性分析比较我院急性胆原性胰腺炎传统手术组（28例）与微创手术组（27例），即十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜三镜联合使用，行十二指肠乳头切开取石术（EST）加网篮取石或EST+鼻胆导管引流术（ENBD）及腹腔镜胆囊切除术（LC）之间的临床疗效。结果：与手术组相比，微创治疗组的手术时间、住院时间均明显缩短，淀粉酶恢复正常时间、病死率、并发症发生率均明显下降(P<0.01)。结论：三镜联合微创治疗急性胆原性胰腺炎是切实可行和安全可靠的，其疗效优于传统开腹手术。

【关键词】  急性胆原性胰腺炎；十二指肠镜；腹腔镜；胆道镜

急性胆原性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是一种病情凶险、并发症多、病死率高的疾病[1]。目前主要采用手术治疗，但常规手术治疗创伤大，并发症多，费用昂贵。回顾性分析我院自2002年4月~2007年6月收治的55例急性胆原性胰腺炎患者，其中27例采用微创治疗治疗效果满意，现报告如下。

    1   资料与方法

    1.1   一般资料   所有患者分别经B超、CT或MRI及实验室检查并参照Folsh等对胆原性胰腺炎的诊断标准确诊，酒精性胰腺炎及单纯高淀粉酶血症患者除外。其中微创组27例，男16例，女11例，年龄27~69岁，平均54.2岁。全组患者入院时均有右上腹或全腹剧痛及明显腹膜刺激征表现。入院时有黄疸者18例，体温>38 ℃者21例，血常规WBC>15×109 /L者19例，ALP>150 U/L 22例；ALT>85 U/L23例；血清胆红素升高21例。血淀粉酶961±140 U/L ，尿淀粉酶5161±657 U/L，起病时间21±7 h。参照中华医学会外科分会胰腺学组关于急性重症胰腺炎（acute severe pancreatitis，SAP）诊断及分级标准，2例符合Ⅰ型重症胰腺炎诊断。23例有胆囊结石，胆总结石17例，不同程度胆管扩张15例，胆道系统无结石4例，MRI提示胰胆管合流异常3例，合并胆总管囊肿1例。传统手术组28例，男17例，女11例，年龄25.5~71.3岁，平均52.5岁。入院时均有右上腹或全腹剧痛，局限性腹膜炎23例。入院时有黄疸19例，体温>38 ℃者23例，血常规WBC>15×109 /L者25例，ALP>150 U/L 20例，ALT>85 U/L 25例，血清胆红素升高23例。血淀粉酶954±133 U/L，尿淀粉酶5231±609 U/L，起病时间23±6.6 h。3例符合Ⅰ型重症胰腺炎诊断。21例有胆囊结石，胆总管结石16例，胆管扩张17例，胆道系统无结石3例，MRI示胰胆管合流异常2例。

    1.2   治疗方法   所有患者入院后采用常规急性胰腺炎综合治疗方案，包括禁食、胃肠减压、抑制胃酸和胰酶分泌、维持水电解质酸碱平衡、纠正血流动力学改变、防治感染、多脏器功能监护及支持治疗等。微创组9例患者在入院后24 h内行十二指肠乳头切开取石术（EST），6例行EST+ 鼻胆导管引流术（ENBD）。3例患者待病情略有好转后在72 h内行EST。插管失败2例，3例插管成功但取石失败。无胆汁、胰液流出4例，13例有胆汁、胰液流出，导管突破梗阻部位进入胆（胰）管或行EST后即可经胆管抽到脓性胆汁或胰液，同时可见大量胆汁和胰液从十二指肠乳头涌入十二指肠内。行网篮、气囊或碎石器取石11例，其中3例取石困难不能排除残余结石的，同时行ENBD。急诊行腹腔镜胆囊切除同时加行胆总管切开置管引流8例，术中胆道镜检查发现结石11例，经腹腔镜切除胆囊（LC）并通过胆囊管行术中胆总管造影（IOC）用网篮取石4例。发现胆总管下端占位1例，术后1个月行胰十二指肠切除术。胰胆管合流异常3例，合并胆总管囊肿行鼻胆管引流1例，内科保守治疗症状缓解后行胆总管囊肿切除，胆肠内引流。重症胰腺炎患者2例LC术中见血性腹水，横结肠系膜暗褐色改变，LC加胆总管切开置管引流，腹腔置管引流术后患者症状进行性加重，再次开腹手术。2例Ⅰ型重症胰腺炎患者术后进入ICU治疗。所有成功施行EST或EST+ ENBD的病例均在胰腺炎症状消失后2周内施行LC。手术组均于入院后24 h内手术。手术方法包括胆囊切除，胆管探查取石，T管引流，胃造瘘，空肠造瘘，胰腺区域引流。胆道残余结石于术后3~4周经T管窦道用胆道镜取出。5例Ⅰ型重症胰腺炎患者术后进入ICU治疗。所有病例术后继续进行内科综合治疗，给予禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、抗感染、扩容、抗休克营养等综合治疗，并保持引流管通畅。

    1.3   统计学方法   采用SPSS15.0软件进行统计分析，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

    2   结      果

    所有病例均得到随访，最短随访时间6个月~5年9个月。微创组26病例治愈，4例发生术后并发症，其中并发出血2例，经内科保守治疗治愈。再次开腹手术2例，住院期间死亡1例，为二次手术重症胰腺炎患者。术后1年复发胰腺炎2例，均为胰胆管合流异常病例。传统手术组19例治愈，9例住院期间死亡，死亡时间为术后2~14天，二次手术4例。16例有不同程度并发症发生，其中并发假性囊肿3例，术后腹腔出血2例，胰周或腹腔脓肿形成4例，2例并发呼吸衰竭。术后复发胰腺炎3例。两组患者手术后相关指标比较见表1。

    3   讨      论

    急性胰腺炎中最常见的是胆原性胰腺炎，占总数的75%左右。其发病机理基本点是胰胆管末端汇合成共同通道，开口于十二指肠乳头，结石通过Oddi括约肌时造成的膜损伤引起十二指肠乳头水肿、狭窄和胰胆管梗阻，胆胰液逆流，引起胰腺导管内压力增高和胰腺组织的自身消化，导致急性胰腺炎的反复发作[2-3]。因此，取出结石，解除胰、胆管的梗阻是治疗胆原性胰腺炎和控制其发展的重要手段。随着内镜和腔镜技术的发展微创治疗已部分取代了传统的外科手术，成为急性胆原性胰腺炎的重要治疗手段。凡有胆道梗阻者应急诊行ERCP或EST取石、引流治疗。为防止急性胆原性胰腺炎的复发，在炎症消退后应早期行胆囊切除。经腹腔镜切除胆囊并通过胆囊管行术中胆总管造影，然后用网篮技术取出胆总管内结石亦被广泛采用[4]。

    我们采用三镜联合微创治疗急性胆原性胰腺炎获得了满意的疗效。我们的体会是：早期行EST或EST+ENBD降低胆胰管压力，切断胆胰液反流途径对于ABP是切实有效的，可减少胆管炎和胰腺坏死的发生。急性胰腺炎炎症消退后在一次住院期间行LC，不让患者出院后再次发作。对于EST或EST+ENBD失败的病例，积极行腹腔镜胆总管切开取石减压同样可取得较好的效果。如患者已发展至急性重症胰腺炎，是否仍应采取微创治疗目前尚有争议，有学者认为腹腔镜下胆总管探查联合腹腔置管灌洗引流效果较为理想[5]。本研究发现与传统手术组相比，急性胆原性胰腺炎微创治疗的手术疗效优于传统的开放手术，手术时间、住院时间均明显缩短，淀粉酶恢复正常时间、病死率、并发症发生率均明显下降；术后复发率、血直接胆红素恢复正常时间亦低于传统手术组，但差异无统计学意义，我们认为可能与本研究样本量较小有关，扩大样本量进一步研究十分必要。胰胆管合流异常（APBD）引起的急性胆原性胰腺炎，是胆原性胰腺炎的特殊类型，其治疗尚需针对APBD进行根治性治疗，否则存在术后胰腺炎复发可能，且不能解决胆道系统的癌变这一最严重的并发症。

【参考文献】

[1] Bank S，Singh P，Pooran N，et al. Evaluation of factors that have reduced mortality from acute pancreatitis over the past 20 years[J]. J Clin Gastroenterol， 2002，35（1）:50-60.

[2] Petrov MS，van Santvoort HC，Besselink MG，et al. Early endoscopic retrograde cholangiopancreatography versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis:a meta-analysis of randomized trials[J]. Ann Surg，2008，247（2）:250-257.

[3] Borie F，Fingerhut A，Millat B. Acute biliary pancreatitis，endoscopy，and laparoscopy[J]. Surg Endosc，2003，17（8）:1175-1180.

[4] 赵玉沛.胆原性胰腺炎诊断标准与处理原则的探讨[J]. 中华肝胆外科杂志，2002，2（8）:95-96.

[5] 孙学征，冯 刚，徐宝宏. 腹腔镜胆总管探查联合置管灌洗引流治疗重症急性胆原性胰腺炎[J]. 中华急诊医学杂志，2006，15（7）:646－648.