肝门部胆管腔内射频消融相关并发症活体实验观察

作者：周文平    作者单位：第三军医大学西南医院　肝胆外科研究所　（重庆　400038)

【摘要】  目的：观察肝门部胆管腔内射频消融后与射频消融相关的并发症及消融区病理组织学转归。方法：将14条健康狗分为2组，每组7条。在全身麻醉下通过剖腹手术，将13 mm长单极电极针裸露部分置入胆管腔内进行射频消融。第1组输出功率10 W，消融时间4 min；第2组输出功率5 W,消融时间8 min。每组于消融后3 d各处死2条狗，9 d各处死1条狗，14 d各处死4条狗。观察与射频消融相关的并发症。光学显微镜观察射频消融区病理学转归。结果：1条狗发生门静脉、肝静脉和下腔静脉血栓。1条狗发生胆管结石。所有狗无肝动脉血栓形成，没有发生射频消融所致胆汁漏。射频消融3 d时，凝固区内胆管黏膜层和黏膜下层以及肝组织明显坏死。射频消融9 d时，凝固区内胆管黏膜层和黏膜下层以及肝组织有炎细胞浸润和部分纤维化。射频消融14 d时，凝固区内胆管壁和肝组织明显纤维化。结论：肝门部胆管腔内射频消融后与射频消融相关并发症极少发生。消融区内胆管黏膜层和黏膜下层以及肝组织坏死、炎症细胞浸润并逐渐纤维化。

【关键词】  射频消融 胆管 并发症 病理学 动物实验

    Experimental observation in vivo on the complications caused by radiofrequency ablation via the lumen of bile duct in Hilum hepatis

    ZHOU Wen-ping１, DONG Jia-hong１, WANG Chun-hui2, LIU Gou-ping2

    1Institute of Hepatobiliary Surgery, Southwest Hospital of Third Military Medical University （Chongqing 400038, China)

    2Department of Hepatobiliary Surgery, General Hospital of Shenyang Military District （Shenyang 110016, China)

    【ABSTRACT】 Objective：To observe the complications caused by radiofrequency ablation （RFA) after RFA via the lumen of bile duct in hilum hepatis and the pathological progress of the tissue in ablation zones. Methods： Fourteen healthy dogs were randomly divided into 2 groups with 7 dogs each group. RFA by inserting a 13 mm non-insulated mono-electrode into the lumen of bile duct was performed under general anesthesia on 10 W power output, 4 min ablation duration in group Ⅰand on 5 W power output, 8 min ablation duration in group Ⅱ. After RFA, 2 dogs were sacrificed in 3 days and 1 dog in 9 days and 4 dogs in 14 days respectively in each group. The complications concerning RFA such as bile leakage, cholelithiasis, hepatic artery thrombosis, portal vein thrombosis, hepatic vein thrombosis1 and vena cava thrombosis were observed. Results: Portal vein thrombosis, hepatic vein thrombosis and vena cava thrombosis occurred in one dog. Cholelithisis occurred in one dos. No hepatic artery thrombosis occurred in all dogs. No bile leakage caused by RFA occurred in all dogs. Obvious necrosis of the mucosal and submucosal layers of the wall of bile duct and hepatic tissue in coagulation zones occurred in 3 days after RFA. The infiltration of inflammatory cells and partial fibrosis of the mucosal and submucosal layers of bile duct and hepatic tissue occurred in 9 days after RFA. Obvious fibrosis of the wall of bile duct and hepatic tissue occurred in 14 days after RFA. Conclusions： The complications caused by RFA occur seldom after RFA via the lumen of bile duct. The necrosis, the infiltration of inflammatory cells and gradual fibrosis of the mucosal and submucosal layers of bile duct and hepatic tissue occur in ablation zone.

   【KEY WORDS】 Radiofrequency ablation·Bile duct·Complication·Pathology·Animal experiment

    肝门部胆管癌的总体手术切除率低于40％［1］。60 ％以上肝门部胆管癌患者不得不接受姑息性内或外引流术缓解梗阻性黄疸以延长生命。如能在剖腹手术胆管内放置支撑管之前，经胆管腔内对肝门部胆管癌进行足够范围的区域性射频消融，则必将有助于肝门部胆管癌患者的治疗。本研究观察经肝门部胆管腔内射频消融后与射频消融相关并发症的发生情况以及射频消融区病理组织学转归情况，为临床应用射频消融治疗不能切除的肝门部胆管癌提供依据。

    1　材料与方法

    1.1　材料

    1.1．1　实验动物　健康杂种狗14条，雄性10条，雌性4条。体质量25.5～34.0 kg。

    1.1．2　实验设备　射频发生器（Elektrotom 106 HiTT）购自德国Berchtold 医用电子公司。电极针裸露部分长15 mm，直径1.6 mm。根据需要将电极针裸露部分磨钝、磨短，长度为13 mm。

    1.2　方法　将实验动物随机分为2组，每组7只。术前禁食不禁水12 h。采用气管插管全身麻醉。术中异丙酚维持麻醉。选择性切开胆总管或肝总管。射频消融后用6-0或7-0的Prolene缝线仔细缝合胆管切开处。如受试动物死亡或即将死亡，则进行尸体解剖或处死，否则按计划定期处死，即每组分别于术后3 d处死2条、14 d处死5条。处死后立即完整切取肝脏，包括肝上、下腔静脉和肝十二指肠韧带。

    1.2．1　射频消融方法　将电极板置于前胸壁。将13 mm裸露电极针沿胆管方向置入肝门部胆管腔内。第1组采用输出功率10 W，消融时间4 min进行射频消融；第2组采用输出功率5 W，消融时间8 min进行射频消融。

    1.2．2　消融区病理组织学检查及并发症观察　大体观察消融区后，切取消融区组织（包括胆管、肝组织、肝动脉和门静脉），10%甲醛固定，石蜡包埋、脱水并切片，HE染色，显微镜下观察组织学变化。同时观察并发症情况。

    2　结果

    2.1　术中胆管靶点选择结果　第1组共选择8个胆管靶点，其中右前叶5个，右后叶3个；第2组共选择10个胆管靶点，其中右前叶6个，右后叶2个，左外叶和右尾状叶各1个。

    2.2　术中局部观察情况

    2.2.1　肝外胆管部分　随射频消融时间延长，胆管壁颜色逐渐变为红色、深红色甚至黑色。

    2.2.2　邻近肝脏组织　随消融时间延长邻近肝脏组织逐渐变红至暗红色，到消融结束时，以胆管靶点为中心，形成棕色凝固区，其边缘可见暗红色环状带。

    2.3　术后存活和并发症情况　第1组中1条狗因全身状态不佳而不得不于术后第9天处死，检查见胆道内墨绿色胆汁中有许多黑色小结石颗粒。余6条狗中，2条狗定期于术后3 d处死，4条狗于术后14 d处死，其中2条切口浅层裂开。术后第14天处死的1条狗左肝表面少许胆汁，为胆管缝合不佳所致。7条狗肝动脉和门静脉、肝静脉、下腔静脉均无血栓形成。

    第2组中1条狗因腹腔大量胆汁漏并切口全层裂开而不得不于术后第9天处死。检查见胆汁漏为胆管缝合不佳所致。余6条狗中，2条定期于术后3 d处死，4条于术后14 d处死。第3天处死的1条狗门静脉、肝静脉和下腔静脉均可见血栓形成。第14天处死的狗中，1条有腹腔感染并右肝下脓肿形成，1条有腹腔胆汁漏，为胆管缝合不佳所致。2条狗切口浅层裂开。

    2.４　病理组织学检查结果

    2.４.1　大体观察　第1组：射频消融3 ｄ时，凝固区边界清楚。胆管壁增厚完整、发黑（图1A）。肝组织暗红色。射频消融14 d时，凝固区边界尚清晰，肝组织颜色较3 d时更暗红。第2组：射频消融3 d时，凝固区边界清楚。胆管壁增厚完整、暗棕黄色，远、近端胆管黏膜金黄色（图1B）。肝组织暗红色。射频消融14 d时，凝固区界限尚清晰，局部质地变硬，肝组织颜色呈棕黄色。

    2.4.2　显微镜观察　显微镜下两组病理变化一致。射频消融3 d时，凝固区胆管黏膜层和黏膜下层明显坏死，肝组织明显坏死（图2A）。射频消融9 d时，凝固区胆管黏膜层和黏膜下层以及肝组织之间大量炎性细胞浸润，并且出现部分纤维化（图2B）。射频消融14 d时，胆管壁和肝组织出现明显纤维化，并已有吞噬现象（图2C）。

    3　讨论

    经肝门部胆管腔内射频消融的相关并发症之一是胆管肝外部分射频消融后凝固性坏死导致胆汁漏。本研究中，14条狗没有因胆管坏死而发生胆汁漏，其原因可能是胆管肝外部分虽然坏死，但其完整性良好，周围组织在穿孔前已经将其粘连包裹，也可能是最长观察时间仅为14 d，此时尚未形成穿孔。

    经肝门部胆管腔内射频消融的最重要并发症是肝动脉和门静脉损伤。其损伤后果有两种，一种是肝动脉和门静脉壁损伤后，肝动脉和（或）门静脉早期破裂出血或者形成继发性动脉瘤。本研究表明，在14条受试狗中没有发生肝动脉和门静脉早期破裂出血，能否形成继发性动脉瘤尚需长期实验观察。损伤的另一种后果是肝动脉和（或）门静脉血栓形成。临床射频消融治疗肝癌中有门静脉血栓形成的报道［2］。有研究表明，将电极针置于门静脉左干5 mm处，进行12 min射频消融，在第一肝门阻断时，5头猪均于射频消融后7 d出现肝动脉和门静脉血栓形成，而在没阻断第一肝门时，5头猪则没有出现肝动脉和门静脉血栓形成［3］。本研究中仅第2组1条狗于射频消融3 d处死时见门静脉、下腔静脉和肝静脉广泛血栓形成，其血栓形成原因可能并非射频消融所致，因为肝门部胆管腔内射频消融容易损伤门静脉而很难损伤到肝静脉和下腔静脉。除了热沉降作用对血管的保护作用外，可能与本研究设定的输出功率较低和消融时间较短有关。

    本研究中2条狗因为即将死亡而均于射频消融9 d处死，1条狗可能致死原因为腹腔胆汁漏，另1条狗可能致死原因是胆道广泛结石颗粒形成、胆道感染。结石成因可能与胆管射频消融后形成狭窄甚至完全梗阻导致胆汁淤滞有关。

    离体实验时，胆管黏膜层和黏膜下层明显坏死，邻近肝组织仅见变性［4］。但在活体狗的实验中，射频消融3 d时显微镜下不仅见到胆管黏膜层和黏膜下层明显坏死，也可见到邻近肝组织明显坏死。射频消融9 ～14 d时，即可见胆管壁和肝组织逐渐纤维化。临床射频消融肝癌研究结果表明，凝固性坏死一般至少3 d才可以观察到［5］。活体猪射频消融实验研究结果也表明，射频消融后1 d时，显微镜下无坏死，3 d时作用区无存活细胞、周围充血、炎性细胞浸润，1周后出现纤维化，2周后纤维组织增生为主［6］。这些结果与本研究结果一致。

    总之，肝门部胆管腔内射频消融后与射频消融相关并发症（胆汁漏、动脉和静脉血栓形成）极少发生。消融区内胆管黏膜层和黏膜下层以及肝组织坏死、炎性细胞浸润并逐渐纤维化。

【参考文献】
  [1] Jarnagin WR. Cholangiocarcinoma of the extrahepatic bile ducts[J]. Semin Surg Oncol, 2000,19（2）:156-176.

[2] Ng KK, Lam CM, Poon RTP, et al. Portal vein thrombosis after radiofrequency ablation for recurrent hepatocellular carcinoma[J]. Asian J Surg, 2003,26（1）:50-53.

[3] Ng KK, Lam CM, Poon RTP, et al. Delayed portal vein thrombosis after experimental radiofrequency ablation near the main portal vein[J]. Br J Surg, 2004,91（5）:632-639.

[4] 周文平,董家鸿. 胆管腔内射频消融后胆管和肝脏病理学变化离体实验研究[J].临床军医杂志, 2008，36:261-264.

[5] Morimoto M, Sugimori K, Shirato K, et al. Treatment of hepatocellular carcinoma with radiofrequency ablation: radiologic-histologic correlation during follow-up periods[J]. Hepatology, 2002,35:1467-1475.

[6] 李正平,马庆九,宇捷等，集束电极射频对猪正常肝脏影响的实验研究[J].第三军医大学学报, 2002,24（7）:805－806.