腹腔镜胆囊切除术后黄疸的原因及防治

作者：周亮 于泉波 刘文胜 刘哲 王继昌 吴爱宁    
作者单位：475000 开封 解放军第155医院外 四科

【摘要】  目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)后黄疸的原因、预防措施及处理方法。方法 回顾分析本院LC患者1 845例术后发生黄疸的16例临床资料。结果 本组 术 后16例黄疸中肝外胆管结扎2例、胆总管残留结石3例、胆汁漏1例、炎性黄疸5例、肝炎后黄 疸2例、输血后黄疸1例、不明原因黄疸2例。经治疗，16例患者全部痊愈。结论 LC后 黄疸原因复杂，胆管损伤和胆道结石是其主要原因。在诊治LC的过程中，术前严格检查，手 术程序规范，可减少LC后黄疸的发生率。　　

【关键词】  胆囊切除术； 腹腔镜； 黄疸

    The Reasons and Treatments of Jaundice after Laparoscopic Cholecy stectomy  ZHOU Liang，YU Quanbo，LIU Wensheng，et al．Department of Gene ral Surgery, the 155 Hospital of PLA，Kaifeng  475000，China

    【Abstract】  Objective  To summarize the reasons and treatmen ts of jaundice after LC. Methods  The clinical data of sixteen p atients with jaundice after LC were analyzed retrospectively. Results   There were 2 cas es of damages in common bile duct, 3 cases of choledocholith, 1 case of bile lea king, 2 cases of unknown reasons, 5 cases of phlegmasia, 2 cases of hepatitis, 1  case of blood transfusion. All patients were cured. Conclusion   The causes are complicated. Injured in common bile duct and leaving out concreti on of common bile duct are the main reasons of jaundice after LC. In order to re duc e the occurrence rate of jaundice, strict examination before operation and stand ardization of  the operational procedure are very important.

    【Key words】  Cholecystectomy； Laparoscope； Jaundice

    黄疸是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC )后的重要并发症之一。1998年8月～2006年7月我院共行LC 1 845例，术后发生黄疸16例。 现就其发生的原因及处理方法分析报告如下。

    1  资料与方法

    本组患者中，男10例，女6例，年龄28～72岁，平均58岁。所有病例均行LC。其中， 急 诊手术9例，术前B超均证实为胆囊结石，胆管无异常，黄疸出现时间为术后1～7 d。出现黄 疸的病例均行B超及肝功能检查，内窥镜逆行胰胆管造影(RCP)检查7例，胆道核磁共振检 查9例。黄疸发生原因：肝外胆 管结扎2例、胆总管残留结石3例、胆汁漏1例、炎性黄疸5例、肝炎后黄疸2例、输血后黄疸1 例、不明原因黄疸2例。

    2  结果

    术后出现黄疸者，行肝总管空肠RouxY吻合1例，胆总管对端吻合+支架管引流1例，胆总 管切开取石+T形管外引流2例，肝下积液开腹引流1例，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(E ST)取石1例，其余病例均行护肝、利胆 、抗炎治疗。16例经治疗后均痊愈，随访1～4年，仅1例肝总管空肠RouxY吻合术后患者多 次出现胆管炎症状，经抗炎治疗后均能缓解。

    3  讨论

    3.1  LC后黄疸的原因

    3.1.1  手术操作所致  手术中易误伤胆管、遗漏胆管结石或损伤胆囊动 脉导致大出血。

    3.1.1.1  胆道损伤  LC胆道损伤多为高位损伤，类型有胆管撕裂、完全 横断、部分横断、完全夹闭、部分夹闭和电灼伤等。伴有胆汁漏者可有胆汁性腹膜炎表现。 胆管损伤与手术操作不规范有关，具体如下：①初学者经验不足，不熟悉腹腔镜下的解剖关 系，牵拉不当，误将肝总管或胆总管、右肝管当作胆囊管钳夹；②在Calot三角区粘连未充 分松解或解剖结构辨别不清时盲目电凝、电切而误伤胆管；③过度牵拉胆囊壶腹使胆总管因 过分牵拉弯曲而误认为胆囊管的一部分误伤；④胆囊三角区因急性炎症充血水肿或慢性炎症 紧密粘连、胆囊壁明显增厚、胆囊萎缩、胆囊管嵌顿性结石等均致胆管损伤；⑤术中遇有出 血，在血泊中盲目施夹、电凝止血误伤胆管［1］。

    3.1.1.2  血管损伤  因在腹腔镜下未仔细辨认胆囊动脉或由于操作不当 ，损伤胆囊动脉而造成出血。

    3.1.1.3  遗漏胆管结石  胆管结石残留是LC后发生黄疸的主要原因，主 要是术前对胆管结石未能确诊。术中未采取防范措施挤压胆囊，手术操作不够熟练、细致， 导致人为地将小结石经胆囊管挤入胆总管。手术结束前未仔细检查，也是导致胆道结石残留 的重要原因。

    3.1.1.4  LC中电凝烧灼胆囊床创面不当  如过深或电凝时间较长，可 导致一过性肝细胞性黄疸。

    3.1.2  胆囊炎、胆石症  其症状急性发作，胆囊管结石嵌顿，压迫胆总 管或肝总管导致Mirizzi综合征，炎症重，波及胆总管，导致胆管炎，亦可出现黄疸［2 ］。

    3.1.3  LC后胆道蛔虫症  术前未详细了解患者情况，忽略了患者肠道 蛔虫，因蛔虫钻进胆总管，引起胆管炎，胆总管不全梗阻，导致轻度黄疸。

    3.1.4  其他原因  由于胆道结石残留导致急性胆源性胰腺炎，术后肝脏 功能损伤导致炎性黄疸，术后患者输血造成溶血性黄疸，忽略其他内科疾病在术后表现出黄 疸症状。

    3.2  LC后黄疸的防治  LC后出现黄疸既可能是手术后的并发症，也可能 是肝功能损害等原因引起。针对LC后黄疸发生的原因，术前须详细收集患者病史资料及完善 各项必要的术前检查。我们体会到，术前须掌握：①患者是否合并肝炎、肝硬化；②是否有 胆绞痛、黄疸、发热史；③胆囊是否有萎缩、是否有胆汁充盈、胆囊壁厚度是否＞1 cm；④ 患者是否合并有其他内科疾病，如血液系统疾病。对于术前已有黄疸的患者，应先给予护肝 、退黄疸治疗及进一步检查后再手术。LC后一旦出现黄疸，首先要鉴别黄疸的性质，即内科 性或外科性黄疸，如患者伴随发热、腹痛、寒战等，应首先考虑外科性黄疸。其后须了解肝 功能及影像学检查结果，其中B超、胆道核磁共振因其无创、方便、可重复性，可作为LC后 黄疸首选的检查方法。部分患者亦可行ERCP，并进行EST。

    3.2.1  手术操作造成黄疸的防治  术者应首先熟悉腹腔镜下肝门三角区 的解剖关系和可能的解剖变异。在手术中应仔细操作，警惕解剖异常，依次分离出胆囊管、 胆囊动脉、胆总管和肝总管后再作进一步处理。手术操作应围绕胆囊壶腹向胆总管方向解剖 出胆囊管，不要求为证实胆囊管与胆总管的连接而过多地向肝外胆管方向解剖致胆管损伤。 如术后发现胆管损伤应立即行手术治疗，对小的胆管缺损可行单纯修补加引流，胆管对端吻 合或胆管-空肠RouxY吻合，并放置T形管起支撑作用。为避免医源性挤压小结石滑入胆总 管 内，可在处理胆囊时注意轻柔牵拉胆囊，先于胆囊管远段夹一钛夹。对于胆总管增粗、术前 有典型胆管炎史或术中发现胆囊内为细小结石者，术中均应行经胆囊管胆道造影［3］ 。术后发现胆道残余结石可行再次手术取石或进行EST取石。对于萎缩性或急性胆囊炎， 术中处理应更为细致，避免胆管全部或部分误扎、误断及术后胆漏，对于冰冻样胆囊三角者 应即时中转开腹。LC后一般不放引流管，但我们认为，对急诊患者或术中处理不满意的患者 放置引流管是必要的，避免术后出现胆汁漏再行手术而增加患者的痛苦。为明确术后胆道情 况，可常规于术后做胆道核磁共振检查。

    3.2.2  非损伤性黄疸的防治  应加强全身支持治疗，抗感染、护肝、利 胆治疗，不能使用对肝功能有损害的药物，尽量避免大量使用库存血。胆道蛔虫患者，可经 驱 蛔虫、抗感染、保肝、解痉镇痛治疗。对诊断不明的患者处理要谨慎，可积极完成有鉴别意 义的检查，不适当的手术探查会加重肝功能的损害。

【参考文献】
1 保红平，方登华，高瑞岗，等．腹腔镜胆囊切除术后近期再手术的原因及处理 ．肝胆胰外科杂志，2002，14(1)：4345．

2 Johnson LW，Sehon JK，Lee WC，et al．Mirizzi's syndrome: experie nce from a multi-institutional review．Am Surg，2001，67(1)：1114．

3 呼延青，白铁成，丁浩．术中胆道造影在单纯胆囊结石手术治疗中的应用．中 国普通外科杂志，2001，10(1)：5557．