保留脾脏和脾脏血管的胰体尾切除术

作者：施红旗，李劲节，何瀚，陈宗静，王磊   
作者单位：温州医学院第一附属医院 肝胆外科，浙江 温州 325000

【摘要】  目的 探讨胰腺体尾部病变行保留脾脏和脾脏血管的胰体尾切除术的可行性与适应证。方法 对我院2007年3月至6月间收治的3例胰腺体尾部病变患者，施行保留脾脏与脾脏血管的胰腺体尾部切除术。术中仔细解剖胰腺体尾部，显露脾动静脉，不离断脾动静脉和胃短血管，不游离脾脏。术后在胰腺断面常规放置引流管。结果 3例患者均成功完成保留脾脏和脾脏血管的胰体尾切除术，术中均未输血。术后并发胰瘘1例、并发创伤性胰腺炎1例，均经非手术治疗痊愈。结论 保留脾脏和脾脏血管的胰腺体尾部切除术是安全可行的，对于胰腺体尾部良性病变、尤其是儿童患者，本手术应作为首选的术式。

【关键词】  胰腺疾病；外科手术；脾脏

    由于局部解剖的复杂性，通常将胰腺体尾部和脾脏作为一个解剖学单位，在施行胰腺体尾部切除术时常联合脾脏切除，此术式被作为胰腺体尾部切除术的标准术式沿用至今。随着对脾脏功能的深入研究，各种保脾手术正日益兴起。我院2007年3月至6月间施行保留脾脏和脾脏血管的胰体尾切除术3例，现将本术式的适应证及其操作要点等作一总结分析。

    1  资料和方法

    1．1  临床资料　　例1，女，46岁。因左上腹胀痛6个月余入院。查体：T 37℃，P 84次/min，BP 120/80 mmHg。腹部平软，无压痛，未及腹块，移动性浊音阴性。实验室检查：血常规、肝肾功能和血、尿淀粉酶均正常。CT：胰尾区囊性占位，假性囊肿可能。术前诊断：胰尾部囊肿。于2007年3月16日在硬膜外麻醉下行保留脾脏和脾脏血管的胰腺体尾切除术，术中见胰尾部有一囊性肿块，约8 cm×8 cm×6 cm，包膜完整，边界清楚，囊壁薄，肿块紧贴脾静脉。术中于胰体尾创面置引流管1条。术后病理报告：胰腺真性囊肿。术后并发创伤性胰腺炎，药物治疗后好转出院。

    例2，女，59岁。因右上腹疼痛1个月余入院。查体：T 37℃，P 82次/min，BP 130/80 mmHg。腹部平软，无压痛，未及腹块，移动性浊音阴性。实验室检查：血常规、肝肾功能和血、尿淀粉酶均正常。外院查B超和CT：胆囊结石、胆囊炎；胰腺体部囊性病变，假性囊肿可能、囊腺瘤待排。复查B超：慢性胆囊炎、胆囊结石；胰腺囊性包块、胰腺囊肿？术前诊断：胰体部囊性肿瘤，慢性胆囊炎、胆囊结石。于2007年5月29日在全麻加硬膜外麻醉下行保留脾脏和脾脏血管的胰腺体尾切除术和胆囊切除术，术中见胰体部有一囊性肿块，约10 cm×8 cm×8 cm，包膜完整，边界清楚，囊壁厚薄不均，与胰腺相连处囊壁有钙化，肿块紧贴脾静脉。胆囊约10 cm×4 cm×4 cm，扪及多枚结石。术中于网膜孔置引流管1条、胰体尾创面置引流管2条。术后病理报告：胰腺黏液性囊腺瘤。术后并发胰漏，经非手术治疗后好转出院。

    例3，女，25岁。因体检发现胰腺肿块1年半入院。查体：T 36.1℃，P 76次/min，BP 90/60 mmHg。腹部平软，无压痛，未及腹块，移动性浊音阴性。实验室检查：血常规、肝肾功能和血、尿淀粉酶均正常。B超：胰尾部囊性肿块。CT：胰尾囊性占位性病变。术前诊断：胰尾部囊性肿瘤。于2007年6月25日在全麻加硬膜外麻醉下行保留脾脏和脾脏血管的胰腺体尾切除术，术中见胰尾部有一囊性肿块，约8 cm×7 cm×6 cm，包膜完整，边界清楚，囊壁厚薄不均，约0.2～0.8 cm，肿块与大网膜粘连，后壁紧贴脾静脉。术中于胰体尾创面置引流管2条。术后病理报告：胰腺实性-囊性乳头状腺瘤。痊愈出院。

    1．2  手术方法  本组3例均采用左肋缘下斜切口入腹腔，于胃网膜血管弓外分离胃结肠韧带，进入网膜囊，将胃向上方牵拉，充分显露胰腺体尾部，探查病灶范围及其与胰腺和周围脏器的关系，常规术中冰冻切片检查明确病变性质，术中注意防止损伤胃网膜右动静脉和胃网膜左动静脉主干及其吻合支。分离胰体上下缘后腹膜，翻起胰腺体尾部的下缘，显露其后方的脾静脉和肠系膜上静脉。在胰腺上缘分离出脾动脉，于胰腺切断线的上、下缘各用4号丝线缝合一针，在病灶右侧约2 cm至3 cm处切断胰腺，并使胰腺断面呈鱼口状，仔细结扎胰腺断面血管，结扎主胰管后胰腺断面行褥式或结节缝合。然后再向远端解剖分离胰腺体尾部，逐一结扎脾血管和胰腺血管的吻合支，向左逐渐分离直达脾门，将胰腺体尾部连同病灶一并切除。于胰腺断面、胰床放置引流管。

     2  讨论

    1913年Mayo对胰腺体尾部肿瘤患者行远端胰腺切除的同时联合脾脏切除，该手术作为胰体尾切除术的标准术式沿用至今[1]。近年来脾脏的抗感染和抗肿瘤免疫等功能受到高度重视，在行胰腺体尾部切除时应尽可能保留脾脏已成为外科医师的共识。1996年Kimura等[2]报道了保留脾脏和脾脏血管的远端胰腺切除术。此术式的优点是充分保证了脾脏的血供，避免了术后脾脏的缺血，但手术难度大、技巧要求高。保留脾脏的胰体尾切除术按脾动静脉是否保留可分为两类：保留脾动静脉的保留脾脏胰体尾切除术和不保留脾动静脉的保留脾脏胰体尾切除术。我们建议将前者称为保留脾脏的胰体尾切除术Ⅰ式，后者称为保留脾脏的胰体尾切除术Ⅱ式，以资区别。本组3例均为保留脾脏和脾脏血管的胰体尾切除术（Ⅰ式）。一般认为保留的脾脏要恢复和维持其功能必须满足3个条件[3]：①应具备正常的脾脏解剖组织结构；②脾体积应达原脾的1/3以上；③必须具有充分血供。因此，本术式能否成功主要取决于保留的脾脏有无充分血供。本手术Ⅰ式保留完整的脾动静脉，具有充分的血供；本手术Ⅱ式虽然切除脾动静脉，但脾脏仍可以通过胃网膜左血管和胃短血管的吻合支获得血供。Warshaw认为脾脏存在双重血液循环系统：一是脾动静脉系统；二是连接于脾门与胃网膜左血管的胃短血管侧支循环系统，在脾动静脉结扎后仍能维持脾脏的正常血供[4]。保留脾脏的胰体尾切除术Ⅱ式的解剖学基础是：于胰体的后上缘，在脾动脉发出胃网膜左动脉、胃短动脉及胃后动脉之前，将脾动脉主干结扎或切除一段脾动脉，此时从胃区来的动脉血可经上述各动脉逆行灌注脾脏。术后虽然脾脏的动脉血供大大减少，但不会发生缺血性脾梗死。因此，本手术无论Ⅰ式还是Ⅱ式，脾脏都具有良好的血供。尤其是儿童患者，胰和脾血管之间无粘连时更应选用Ⅰ式。如解剖胰腺和脾动静脉困难，术中发生脾静脉撕裂出血时可改用Ⅱ式。保留脾脏的胰体尾切除术Ⅱ式也是一种安全、省时、可行的手术方法，Ⅱ式手术的关键是必须特别注意保护胃网膜左血管和胃短血管。

    我们认为，以下疾病可考虑行保留脾脏的胰体尾切除术：胰腺体尾部损伤；胰腺体尾部慢性胰腺炎伴钙化或结石；胰腺体尾部胰瘘；胰腺体尾部真性囊肿、囊性肿瘤、内分泌肿瘤、血管瘤等。虽然对胰腺体尾恶性肿瘤应用本术式亦有成功的报道[5]，但应严格掌握手术适应证，仅适用于早期胰腺癌无脾动静脉浸润者，目前多数作者仍坚持应联合行脾脏和(或)脾血管切除，以求根治手术的彻底性，但对于胰体尾良性病变或交界性肿瘤，则应在条件允许的情况下尽可能施行本手术，尤其是对儿童患者更有意义，本手术应作为儿童胰腺体尾部损伤伴有主胰管损伤的首选术式，以免发生脾切除术后凶险感染，可作为标准术式推广。凡胰体尾病变与脾动静脉无严重粘连者，应尽量选择保留脾脏的胰体尾切除术Ⅰ式，如胰周粘连严重无法保留脾动静脉者可选用保留脾脏的胰体尾切除术Ⅱ式，此时应注意保护好脾周血管，尤其是胃短血管，脾动静脉结扎处应远离脾门分叉点，以免破坏分支血流和阻断侧支循环，同时术中应尽可能保护脾周韧带。要保留和维持脾脏的正常生理功能，保证脾脏的血液供应是至关重要的。脾动静脉构成了脾脏的主要循环通道，胃短、胃网膜左、胃后和胃网膜右血管经网膜血管弓形成的循环是脾脏最重要的侧支循环，切除或结扎脾动静脉主干不致影响脾脏血供，这是保脾手术中切除脾动静脉的解剖学基础。总之，保留脾脏的胰体尾切除术是一种安全、可行、成功率较高的手术，尤其适合儿童需行胰体尾切除者。如胰腺体尾部病变已累及脾静脉致脾静脉受压、闭塞或静脉血栓形成引起脾胃区区域性门静脉高压症者，则应同时处理胰源性门静脉高压症。

【参考文献】

[1] 代文杰，姜洪池. 保留脾脏的胰体尾切除术[J]. 中华肝胆外科杂志，2001，7（6）：383－384.

[2] Kimura W， Inoue T， Futakawa N， et al. Spleen?鄄preserving distal pancreatectomy with conservation of the splenic artery and vein[J]. Surgery，1996，120(5)：885-890.

[3] 方哲平，林祖朝，朱正练. 保留脾脏的胰体尾切除术（附4例报告）[J]. 浙江医学，1996，18（3）：141-142.

[4] Warshaw AL. Conservation of the spleen with distal pancreatectomy[J]. Arch Surg，1988，123(5)：550-553.

[5] 刘骞，邵永孚，王成峰，等. 保留脾脏的胰体尾癌切除14例分析[J]. 中华肝胆外科杂志，2005，11（4）：248－249.