巨大肝癌伴瘤内出血1例报告

作者：孙延富 王义  
作者单位：第二军医大学附属东方肝胆外科医院，上海 200433 

【关键词】  肝肿瘤 出血 病例报告

    患者男性，50岁，因右上腹隐痛，检查发现肝占位1周入院。否认外伤史。肝功能：ALT 217 U/L，其余基本正常； PT 14 s，APTT 24 s，PLT 439×109/L；乙肝小三阳；AFP，CEA，CA19?鄄9均为阴性。B超示肝右叶巨大囊实混合区11 cm×9.4 cm，以液性为主。CT检查（见图1）：平扫示肝右叶见不规则圆形高密度阴影，周围有低密度阴影环绕，增强扫描示动脉期、静脉期、平衡期均未见明显密度变化，考虑肝内血肿。MRI检查（见图2）：TlWI示肝右叶一巨大不规则混合信号影，大小约9.6 cm ×13.5 cm，边缘清楚，病灶边缘可见环形高信号带影；T2WI病灶呈不均匀高信号影，内可见低信号片状影，增强后动脉期病灶未见明显强化，门脉及延迟期呈低信号影，MRI诊断：肝右叶巨大占位，考虑为慢性血肿可能。手术探查：肝脏质中，无硬化结节，肿瘤表面暗紫色，边界清楚，质软，有波动感；切除后剖检肿瘤：瘤壁不均匀增厚，瘤中央可见大量陈旧性血凝块及少量细小结节状组织（见图3）。

    病理检查：巨检：肝脏标本16 cm×9 cm×6 cm，紧贴切缘可见囊实性肿块16 cm×9 cm，大部分为血凝块及坏死组织。镜检：肿瘤以坏死为主， 残存瘤细胞排列以粗梁型为主，癌细胞呈多边形，核圆形或卵圆形，核大深染，异型明显，并可见较多病理性核分裂象，癌周呈多灶性生长。余肝间质纤维组织增生明显，炎细胞浸润。诊断：肝细胞癌，粗梁型，Ⅲ级。

    讨论：肝癌的影像学表现有其特点[１]：B超常为低回声或高低混合回声区；CT平扫常为低密度区，增强后呈“快进快出”特征；MRI表现T1WI常为低信号，T2WI为相对高信号。肝内血肿主要有外伤、肿瘤内出血两大原因。外伤血肿患者通常有较明确的外伤及腹痛病史，B超表现为：肝包膜下或肝实质内无回声区或低回声区。CT检查可显示局部形成类圆形、不规则形的高密度或等密度区，大部分病灶周围绕以低密度环或伴有肝挫裂伤[2]，肝包膜下或肝内境界模糊的星芒状的或形状不规则的低密度区，在低密度区内往往见到高密度的血凝块影。肿瘤内出血常见于肝癌及肝腺瘤[3]，超声表现为肝脏占位病灶中间伴有液性暗区；CT表现为肝脏团块状混杂密度影，内见不规则的低、等密度区[4]；MRI检查，T2WI表现为瘤体组织中间有不规则的液性信号区。

    肝癌误诊为血肿或肝血肿误诊为肝癌文献偶有报道[5-6]，本病例由于影像学检查CT/MRI呈较为典型的血肿表现，而且没有发现实质性的瘤体，从而造成影像学诊断上的误诊。由于患者没有明确的外伤史，且B超“囊实混合区”的表现较为可疑，生化检查发现乙肝小三阳；同时读片见血肿巨大，有突破肝包膜造成腹腔大出血的危险。因此，我们认为有“肝细胞癌伴瘤内出血可能”，且有大出血的危险而予以手术切除，避免了进一步地耽误病情。从本病例我们体会到：对于肝脏肿瘤的影像学诊断应高端检查与低端检查结合，综合判断，不应忽视B超检查；对于没有外伤史的“肝内血肿”和乙肝阳性的“肝脏良性肿瘤”均应提高警惕为肝癌可能，积极予以手术探查。

【参考文献】
[1] 吴孟超. 肝脏外科学[Ｍ]. 上海：科学技术文献出版社，上海科技教育出版社，2000：333-335.

[2] 赵霞，徐均超，禹纪红. 急性肝创伤的CT诊断[J]. 中华创伤杂志，2002，18(3)：159-162.

[3] Mamada Y， Onda M， Tajiri T， et al. Liver cell adenoma in a 26-year-old man[J]. J Nippon Med Sch，2001，68(6)：516-519.

[4] 曲志博，刘连新，杨明明，等. 多发性肝细胞腺瘤伴破裂出血一例[J]. 中华普通外科杂志，2006，21（11）：836.