成人活体肝移植的早期经验

作者：董家鸿 纪文斌 段伟东 史宪杰 王彦斌 冷建军 王宏光 黄志强   
作者单位：100853 北京，解放军总医院全军肝胆外科研究所 

【摘要】  目的 总结成人活体肝移植的早期经验，提高活体肝移植效果。方法 回顾性分析解放军总医院肝移植中心2006年6月至2008年2月31例成人活体肝移植资料。结果 31例中慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期8例，急性肝功能衰竭7例，肝细胞肝癌12例，肝脏紫癜病2例，肝门部胆管癌1例和Wilson病1例。含肝中静脉（middle hepatic vein，MHV）的右半肝移植25例，不含MHV的右半肝移植3例，双供肝为含MHV的右半肝+左外叶和含MHV的右半肝+左半肝各1例，左半肝辅助性原位肝移植1例。33例供者中5例发生并发症6例次。9例受者发生并发症11例次，其中胆道并发症4例，血管并发症3例，感染性并发症3例，切口延迟愈合1例。2例肺部感染和1例全身多处曲霉菌感染者死亡。结论 活体肝移植已成为拓展供肝来源的有效途径，合理的供、受者评估，手术方式和术后处理是关键。

【关键词】  肝移植； 活体

　　Initial experience in adult-to-adult living donor liver transplantation

　　DONG Jia-hong, JI Wen-bin, DUAN Wei-dong, SHI Xian-jie, WANG Yan-bin, LENG Jian-jun, WANG Hong-guang, HUANG Zhi-qiang.

　　Institute of Hepatobiliary Surgery & Liver Transplantation Center, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

    【Abstract】  Objective  To summarize the initial experience in adult-to-adult living donor liver transplantation （ALDLT）, so as to improve the efficacy of ALDLT. Methods  The clinical data of 31 adult patients who underwent ALDLT from June 2006 to February 2008 were retrospectively analyzed. Results  Of all the patients, 8 was with decompensated cirrhosis, 7 with acute liver failure, 12 with hepatocellular carcinoma, 2 with purpura of liver, 1 with hilar cholangiocarcinoma, and 1 with Wilson disease. The liver grafts included 25 right lobes with middle hepatic vein （MHV）, 3 right lobes without MHV, 1 right lobe with MHV + left lateral lobe, 1 right lobe with MHV + left lobe. The remaining 1 patient underwent auxiliary partial orthotopic liver transplantation with left lobe graft. Six post-transplantation complications occurred in 5 donors. Eleven post-transplantation complications occurred in 9 recipients, including 4 biliary complications, 3 vascular complications, 3 infection complications and 1 delayed healing of the incision. After ALDLT, 2 recipients died of pulmonary infection and 1 of multiple aspergillus infection. Conclusions  ALDLT has become an effective method to expand the source of liver grafts. Rational donor and recipient assessment, surgical procedure and postoperative management are key to ALDLT.

    【Key words】  Liver transplantation;  Living donor

　　为解决临床肝移植中供肝的短缺，肝移植已采取各种扩大供肝库的措施。包括边缘性供肝的拓展、劈裂式肝移植和活体部分肝移植。活体肝移植（Live donor liver transplantation,LDLT）具有供肝质量可靠，可选择适当移植时机，供、受者间大多具有较近的血缘关系，基因组结构近似，免疫排斥反应较轻等优点。本文总结解放军总医院2006年6月至2008年2月施行31例成人活体肝移植（adult-to-adult living donor liver transplantation，ALDLT）取得的早期经验。

　　1  资料和方法

　　1.1  受者一般资料

　　31例受者中男23例， 女8例； 中位年龄48岁（16～63岁）；平均身高170.6 cm（158～180 cm）；平均体质量68.27 kg（48～96 kg）。原发病分别为慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期8例，急性肝功能衰竭7例（药物性5例，不明原因2例），肝细胞癌12例（10例符合Milan标准，2例超出Milan标准但符合UCSF标准），肝紫癜病2例，肝门部胆管癌1例，Wilson病1例。Child-Pugh A级6例、B级10例和C级15例。MELD评分平均27.7分（6.8～45.6分）。

　　1.2  供者一般资料

　　33例供者中男13例，女20例；中位年龄42岁（19～56岁）；平均身高165.5 cm（153～177 cm）；平均体质量65.9 kg（46～95 kg）。平均标准肝体积1222.6 cm3（992.9～1457.5 cm3），根据CT或MRI评估肝脏体积平均为1178.2 cm3（860～1580 cm3）。与受者有血缘关系的24例；非血缘关系9例。仅1例为血型不相容供者。

　　1.3  供者术前评估

　　所有供肝候选者均在充分理解LDLT目的、 效果和可能承担的风险后自愿捐献， 并获得医院伦理委员会论证。供者术前评估包括4个方面： （1）遵照中华人民共和国卫生部于2007年5月1日颁发的《人体器官移植条例》规定的供者资格筛选供肝候选者。（2）一般生理状况、肝脏和其他重要脏器功能评估筛选项目。（3）肝脏解剖结构评估。采用“一站式”评估， 腹部MRI平扫+动态增强三维成像+MRCP评估肝脏脂肪变程度， 测算肝脏总体积、 供肝体积和剩余肝体积， 详细分析肝脏门静脉、 肝动脉、 肝静脉和胆管的解剖结构。（4）附加评估项目。供者肝脏可疑脂肪变性程度超过30%则加行肝穿刺活检， 必要时在供肝获取手术前先行腹腔镜探查。

　　1.4  手术方法

　　1.4.1  供肝切取：右侧供肝切取时解剖右侧肝蒂，游离右肝及肝后下腔静脉、肝右静脉；术中超声定位肝中静脉（middle hepatic vein，MHV）。以此为标志按术前预定供肝切取范围，在不阻断入肝血流状态下采用超声刀分离肝组织，肝断面管道结构以细线结扎或缝扎处理。供肝切取后迅速置于HTK液冰浴盆中，以4 ℃ HTK液经门静脉灌注供肝，同时适量4 ℃ HTK液冲洗肝动脉和胆管。含MHV的右半肝供肝将MHV和肝右静脉成形为共干以利供肝植入吻合（图1）。左肝获取方法类似。

　　1.4.2  受者病肝切除：病肝切除时保留受者肝后下腔静脉，肝动脉、门静脉离断达到一级分支水平，左肝静脉和MHV残端以5-0 Prolene线缝闭或血管切割缝合器闭合，肝短静脉用细线结扎或5-0 Prolene线缝闭。

　　1.4.3  移植肝植入：右半肝供肝流出道重建采用“弓形吻合口”方式。即以受者肝右静脉开口后壁切线为弦，将下腔静脉前壁修剪成向左侧突起的弓形开口，使得弓形开口的弦和高与供肝静脉成形的共干相匹配，用5-0 Prolene线以连续缝合方式行端侧吻合（图2）。直径5 mm以上的供肝右后下静脉与受者下腔静脉行端侧吻合。移植肝门静脉右支与受者门静脉主干或右支用6-0 Prolene线行对端连续缝合。移植肝肝右动脉与受者肝动脉在外科显微镜下以8-0 Prolene线行对端吻合。胆管重建均行供肝右肝管与受者胆总管黏膜对黏膜的对端连续或间断缝合，不放置T管引流、支撑。双供肝肝移植时右半肝与右半肝供肝移植相同；左侧供肝的门静脉可与受者门静脉左支对端吻合或与主干行端侧吻合；胆管重建以右侧供肝右肝管与受者胆总管行端端吻合；左侧供肝左肝管与空肠行Roux-en-Y吻合。

　　1.5  术后监护及处理

　　供者手术后常规转入ICU监护，平稳后转入外科普通病房。受者手术后常规转入ICU监护，免疫抑制剂应用他克莫司或环孢素A+骁悉+甲基强的松龙方案。肝炎病史者应用拉米夫定+乙肝免疫球蛋白预防HBV再感染。术后第1天开始胃饲进食。

　　2  结果

　   2.1  供者

　　2.1.1  一般情况：供者术后第1天开始进食少量流质，第2天恢复流质饮食并起床活动，术后平均住院时间10.7 d（8～27 d），均痊愈出院。

　　2.1.2  手术情况：见表1。表1  供者手术情况（略）

　　2.1.3  并发症情况：33例供者有5例发生并发症6例次。并发症率为18%（6/33），均为Clavien并发症分级［1］3级或3级以下。胆漏2例，经B超引导穿刺置管引流治愈；术后出血1例，经再手术止血治愈；肝静脉血栓形成1例，经肝静脉介入球囊扩张、溶栓治愈；切口延迟愈合2例，经清创换药治愈。

　　2.2  受者

　　2.2.1  一般情况： 受者平均住院时间为36.4 d（2～120 d），术后住院时间26.9 d（1～117 d）。

　　2.2.2  手术情况：供肝为含MHV的右半肝移植25例、不含MHV的右半肝移植3例，双供肝分别为含MHV的右半肝+左外叶和含MHV的右半肝+左半肝各1例，左半肝辅助性原位肝移植1例。肝移植物质量为（617.7±336.24）g（228～790g）；移植物受者质量比为（0.92±0.47）%（0.36%～1.24%）；手术时间为（519.4±121.7）min（360～770 min）；无肝期为（49.6±17.3）min（39～78 min）；冷缺血时间为（31.8±5.9）min（29～42 min）；出血量为125～10 150 ml；输血量为0～8000 ml。

　　2.2.3  并发症情况：9例受者发生并发症11例次，并发症发生率为35%（11/31），再手术率为13%（4/31）。死亡3例，病死率为10%（3/31）。Clavien并发症分级3级或3级以下7例次。（1）胆道并发症4例，其中胆漏2例分别经内镜置管支撑和再手术胆肠吻合治愈；胆栓形成、肝吸虫继发胆栓各1例，经手术取栓，胆肠吻合治愈。（2）血管并发症3例，其中肝动脉血栓形成1例，经手术再吻合治愈；肝静脉引流障碍2例，分别经介入球囊扩张和药物治疗治愈。（3）感染性并发症3例，其中全身曲霉菌感染1例，肺部感染2例，经抗生素及其他积极支持治疗无效死亡。（4）切口延迟愈合1例，经清创换药治愈。

　　3  讨论

　　3.1  ALDLT适应证

　　虽然ALDLT的适应证与尸体供肝移植适应证一致［2］。但因为活体供肝是患者亲属给予亲人的一份特殊礼物，是供者有目的的针对特定患者的捐赠，只要供、受者确实存在深厚的情感，不违背伦理规范，可以适当拓展适应证范畴。我们采用UCSF标准。本组12例肝细胞癌患者10例符合Milan标准，2例超过Milan标准但符合UCSF标准。近来文献报道均认为UCSF标准内的肝细胞癌患者施行肝移植治疗可以取得与Milan标准同样的结果［3-5］。

　　很多学者认为只在患者MELD评分>20分或尸体供肝等待时间太长时采用LDLT；但是，也有人主张在患者病情稳定状态下施行，因为慢性肝病急性肝功能衰竭时施行LDLT比稳定期手术效果差［6-8］。我们对于急性肝衰竭患者施行ALDLT的标准是急性肝衰竭患者尚未出现严重的脑水肿，合并急性肾功能衰竭并不是施行ALDLT的禁忌证。

　　3.2  ALDLT供者医学评估

　　我国卫生部已于2007年5月1日正式颁布了《器官移植条例》，明确规定了活体器官供者的选择规范。LDLT必须遵守条例规定，选择合适供肝候选者进行细致的伦理、医学和心理评估。

　　采用MRI“一站式”评估完成对供者肝脏情况的分析，预测供肝切除范围，估计供肝体积及预算移植物受者质量比。通过临床应用实践证明，MRI“一站式”评估是高效率的安全评估措施，但必须有丰富经验的MRI专家和肝胆外科专家的共同协作。对于长期饮酒者、影像学发现脂肪肝、高脂血症或体检发现肥胖症供者，肝穿刺活检是必须的检查，必要时还要在供肝获取前进行腹腔镜探查。

　　3.3  供肝切取、MHV的归属及流出道重建

　　右侧供肝是否含MHV存在争议。MRI和CT检查发现不含MHV的移植肝存在淤血，而且有右侧供肝破裂的报道［9-11］。近来也有学者认为右侧供肝不含MHV对于供者同样安全，尽管Ⅳ段的再生会少些，但Ⅰ、 Ⅱ和Ⅲ段的再生可以代偿［12-14］。本组含MHV的右肝供肝27例。我们认为ALDLT供者安全是第一位的，剩余功能性肝组织体积>35%对于供者是安全的。

　   移植肝流出道重建是保障移植肝功能的重要保证。切取含MHV的右肝供肝时一般采用将肝右静脉和MHV成形为一个共干与受者扩大成形的肝右静脉行对端吻合。我们发现这种单纯的吻合可能因为缝合的牵拉使MHV开口不能完全扩展，或者因为移植肝的增生向左侧旋转压迫MHV开口而引起MHV回流障碍，从而引起移植肝淤血、肿胀，肝功能不良。我们设计采用的“弓形吻合”使移植肝MHV开口受下腔静脉弓形缘的牵引而完全展开，通过临床应用证明安全可靠，即使移植肝向左侧增生扩展亦不会导致MHV开口的压迫。肝右静脉和MHV间距较大而导致成形张力大时，可采用受者切除病肝的部分门静脉壁间置成形。单独开口引流Ⅴ、Ⅷ段的5mm以上肝静脉支都要进行血管重建，这些血管也许在移植肝再生后压迫闭堵，但是在移植早期对于避免术后移植肝淤血非常重要。

　　LDLT是一项高难度的精准医学工程，已成为拓展供肝的有效途径，在具备丰富肝胆外科和肝移植经验的中心可以成功开展。

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