胆总管一期缝合术（附350例报告）

作者：张光全，吴先麟，廖忠，何方，廖国庆  
作者单位：成都市第六人民医院 肝胆外科，四川 成都 610051 

【摘要】  目的 探讨胆总管一期缝合技术及适应证。方法 回顾总结采用传统、小切口、腹腔镜三种术式共350例胆总管探查及取石，术中用胆道镜确切判断胆总管内无残余结石，胆管下端乳头开口通畅后一期缝合胆总管。结果 13例胆漏，无胆总管损伤、术后出血、残余结石及死亡。328例(93.7%)随访1~19年无一例胆管狭窄及结石复发。结论 用胆道镜技术探查胆总管及取石，在选择适应证后胆总管一期缝合术是一安全可靠的术式。

【关键词】  胆结石；胆总管；一期缝合；适应证

    胆总管探查后胆管内置T管引流3~4周，是传统外科应用多年的方法。胆总管一期缝合术，符合微创理念和患者利益。我院于1991年4月至2007年12月间应用胆总管一期缝合术350例，临床经验报告如下。

    1  临床资料和方法

    1.1  一般资料  男157例，女193例，年龄17~78岁，平均年龄48岁。术前诊断：胆囊结石合并胆总管结石323例（92.3%），原发性胆总管结石27例（7.7%）。术前血清总胆红素在34~171 ?滋mol/L的巩膜、皮肤轻度黄疸168例（48.0%），171~342 ?滋mol/L的中度黄疸97例（27.7%)，＞342 ?滋mol/L的重度黄疸51例（14.6%），无黄疸34例（9.7%）。术前合并症：心电图节律或传导异常81例（23.1%），高血压病69例（19.7%），慢性支气管炎、肺气肿54例（15.4%），糖尿病28例（8.0%），肝硬化、门脉高压症4例（1.1%）。有上腹部手术史37例（10.6%），其中胃大部切除术23例，胃穿孔修补术10例，脾切除术4例。

    1.2  手术方法  硬膜或全麻，采用传统开腹46例（13.1%），小切口292例（83.4%），腹腔镜12例（3.4%），小切口先行胆囊切除[1]，腹腔镜胆囊游离后暂不切断胆囊管，利用胆囊牵拉有助于显露胆总管，胆总管直径≥1 cm者用腹腔镜探查胆总管容易，而＜1 cm较困难，容易发生并发症。但小切口及传统方法探查胆总管的难易受胆管直径影响较少。切开胆总管1 cm左右，胆道镜插入探查胆道，采用取石网篮、气囊导管及碎石仪等工具取净结石后，反复胆道镜下明视确认胆管内无残余结石，胆管下端通畅，行胆总管一期缝合。传统开腹或小切口用3/8圆3×10细针和3-0丝线，1 mm针距全层间断黏膜对黏膜致密缝合，深部打结技术采用本院自制的深部打结器[2]。腹腔镜用4-0可吸收线连续扣锁缝合。一期缝合胆总管后温氏孔旁置乳胶引流管1根或不置引流。逐层缝合至皮下，皮肤不缝合用2张创可贴拉拢。术后3 d无胆漏或渗血拔除乳胶管引流。

    2  结果

    三种手术方法共337例（96.3%）胆总管一期缝合后恢复顺利。并发症13例（3.7%），均为术后胆漏，其中传统开腹4例（8.7%），小切口5例（1.7%），腹腔镜4例（33.3%），每天经乳胶管流出100~200 ml胆汁样液体，均1~2周自愈，无一例再次手术。全组无胆总管损伤、术后出血、残余结石及死亡。小切口因术中操作困难延长切口4例（1.4%）。黄疸下降情况：轻度术后1 周已完全消退，中度2周，重度3~4周。328例（93.7%）随访1~19年无一例胆管狭窄及结石复发。

    3  讨论

    3.1  胆总管一期缝合术的临床意义  传统胆总管切开后置T管引流是经典规范术式，而微创外科技术（MIS）和内镜技术日益发展的今天，能否一期缝合胆总管是临床上值得研究的课题。胆总管一期缝合免除了患者长期带T管引流之苦及并发症之痛，明显缩短病程及住院时间并节约费用，在MIS时代极大地符合患者利益。Krauss等[3]报道966例胆总管探查后867例(89.8%)一期缝合获良好效果，Rozga等[4]动物实验提示胆总管一期缝合无胆漏之虑。我们认为：继发性胆总管结石或术中胆总管探查阴性者，只要胆系正常引流通道无障碍，胆总管一期缝合是安全可行的。

   3.2  胆总管一期缝合术的适应证和禁忌证  一期缝合胆总管的先决条件是术中必须使用胆道镜明视检查以确保胆总管内无残留结石，其次是胆道内无明显炎症改变，Oddi’s括约肌收缩功能正常，十二指肠乳头开口通畅。其绝对适应证为：①胆总管探查阴性者；②胆囊结石继发胆总管结石；③原发性单纯胆总管结石。相对适应证为：①胆总管结石合并胆管炎；②胆总管结石合并中度以下黄疸。绝对禁忌证为：①肝胆管结石病；②胆总管下段狭窄或肿瘤；③重度黄疸致肝脏功能损害；④重症急性胆管炎；⑤术中合并胆管末端损伤；⑥全身情况差合并低蛋白血症；⑦合并胆源性胰腺炎。相对禁忌证为：①高龄患者；②胆总管壁薄＜1 mm；③胆总管直径＜1 cm。

    3.3  胆总管一期缝合术的技术与问题  采用胆总管一期缝合术最重要的问题是确保胆总管内结石取净，绝对不能残留结石。确保一期缝合安全性的措施包括：?譹?訛由施术者和助手分别3次审视胆道镜确认无结石残留；?譺?訛胆道镜确认胆总管下段通畅，胆道内无炎症改变；?譻?訛不用金属探条探查胆总管下段，以避免机械性损伤；?譼?訛用可吻合血管的细针细线严密缝合胆管壁是基本技术要求。从切开的胆总管两角开始缝合，中间还有0.5 cm时缝线不打结吊起，缝完后一起打结，保证最后几针胆管前壁的确切缝合以减少胆漏隐患。而许龙堂等［5］的做法是胆总管壁缝至最后两针时，暂不打结，置导尿管入胆道内明确胆总管后壁未被缝入，同时注水检查已缝合的胆管壁有无渗漏。蔡珍福等［6］在小切口下用5-0无损伤缝针间断或连续缝合胆总管。裘丰等［7］在腹腔镜下用可吸收5-0 Dexon线连续、边距1.5 mm细密毯边缝合。王志刚等［8］术中置鼻胆管引流减压胆道防胆漏。田明国等［9］在胆管内置支架引流，术后用内镜取出。?譽?訛温氏孔置乳胶管引流是必要的，因为它增加了安全措施。

【参考文献】
[1] 张光全，徐荣华，廖忠，等. 小切口胆囊切除术10 200例的并发症及预防[J]. 中国普通外科杂志，2007，16（2）：117-120.

[2] 张光全，程泰煦. 小切口胆囊切除术的深部打结技术[J]. 肝胆胰外科杂志，2001，13（4）：209.

[3] Rauss H， Kern E. Some current problems of biliary tract surgery：indications and technique of choledochotomy， intraoperative cholangiomanometry，primary closure of the common bile duct[J]. Surgery，1967，62(6)：983.

[4] Rozga J， Abren B， Andersson R， et al. Effect of biliary infection on common bile duct healing in the rat[J]. Br J Surg，1991，78(8)：1329.

[5] 许龙堂，郑樟栋，陈凯，等. 胆总管探查后一期缝合的临床问题探讨[J]. 中华肝胆外科杂志，1998，4（1）：55-56.

[6] 蔡珍福，王坚，周玉坤，等. 胆总管切开纤维胆道镜探查一期缝合695例分析[J]. 肝胆胰外科杂志，2004，16（2）：110-111.

[7] 裘丰，王韦华，严志龙，等. 腹腔镜下一期切开缝合胆总管治疗胆总管结石[J]. 肝胆胰外科杂志，2004，16（4）：283-284.

[8] 王志刚，黄汉涛，张英明，等. 胆总管探查后一期缝合术中置鼻胆管引流术[J]. 肝胆外科杂志，2007，15（2）：122-124.

[9] 田明国，杨峻峰，胡伟，等. 胆总管探查切口一期缝合内支架引流术[J]. 中国普通外科杂志，2007，16（2）：114-116.