肝巨大血管瘤的治疗体会

作者：牟永华，邢人伟，聂寒秋，梁思渊，李敏献，周龙  
作者单位：台州市立医院 普外二科，浙江 台州 318000

【关键词】  肝脏；血管肿瘤；外科治疗

    肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤。巨大的肝血管瘤外科治疗复杂，并发症高。现对我院自2003年6月至2007年4月间行外科手术的6例（7处）肝巨大血管瘤患者总结报告如下。

    1　 临床资料

    1.1　 一般资料  本组6例，男4例，女2例，年龄31～55岁，平均42.5岁。右上腹不适2例， 体检发现4例， 均未见肝外血管瘤。行B超检查3例， CT检查6例，MRI检查1例，术前均已确诊。

    1.2  肿瘤的生长部位和大小  本组6例（7处）肝血管瘤， 肝右叶单发4例，肝左叶单发1例，肝左右叶独立占位生长（肝右叶Ⅷ段+肝左叶Ⅳa段）1例（见图1，2）。单个瘤体直径10～15 cm，平均13.5 cm。

    1.3　 手术方式和结果  本组肝血管瘤， 因肿瘤生长部位各异，右半肝切除术2例， 左半肝切除术1 例， 右肝部分切除2例，右肝部分切除+左Ⅳa段局部切除1例。行第一肝门阻断6例(其中1例瘤体位于第Ⅷ段沿下腔静脉向第Ⅶ段延伸，加置了肝上、肝下下腔静脉阻断带)，阻断时间12～30 min，术时160～300 min，平均210 min。术中出血300～1000 ml，平均800 ml，输血200～800 ml，平均400 ml。术后未有出血等严重并发症发生。术后住院11～18 d，平均16 d。

    2　 讨论

    2.1  定义及诊断  肝巨大血管瘤一般定义为单发（或多发者其中至少一处）瘤体≥10 cm的肝脏海绵状血管瘤，经B超、CT、MRI和肝动脉造影检查后， 临床均可确诊，CT增强扫描对肝血管瘤的诊断有特殊的意义[1]。尽管巨大肝血管瘤破裂发生率并不高，但发生破裂后手术病死率高达36.4%，若仅行缝扎则病死率高达37%[2]，因此，目前大多数观点认为需进行早期手术干预。

    2.2　 手术方式  肝巨大血管瘤的手术方式应根据血管瘤的大小、部位、患者的全身状况决定。单发性血管瘤或血管瘤局限于肝脏的一叶时，可行血管瘤局部切除、肝叶切除或半肝切除术；当血管瘤超过半肝， 余肝已代偿性增大，功能良好，无肝硬化及门静脉高压，可考虑行肝三叶切除术，术中尽量保留正常肝组织；肝左右叶多发性血管瘤，根据每一处血管瘤的部位和残余肝的大小，选用各自适用的组合手术方法。

    2.3　 手术体会

    2.3.1　 术中血流阻断方法  由于瘤体血供丰富，选择合适的血管阻断方法，即可减少出血，又可最大限度地保留正常肝组织的功能。①肝门阻断法(Pringle法)：临床上应用广泛，但一次阻断时间不宜过长，最佳阻断时间控制在20 min以内，考虑瘤体大小、部位以及手术的难易程度，可以适当地延长阻断时间。如确需延长阻断时间，宜采用间断阻断法。本组采用间断阻断法的病例，在2~3次阻断时间内均完成了手术。②紧贴大血管巨大血管瘤的阻断法：对于手术难度大， 瘤体靠近肝后下腔静脉和第二肝门者， 可采用常温下改良全肝血流阻断法[3]。本组有1例瘤体位于第Ⅷ段沿下腔静脉向第Ⅶ段延伸，用此法改置肝上、肝下下腔静脉和肝十二指肠韧带的阻断带， 成功完成阻断（见图3、4）。

    2.3.2　 肝切除的方法  肝血管瘤为良性病变，手术切除病灶即可达到治疗目的。绝大多数病例残肝组织正常无硬化， 钝性切除法可以很好地分离出肝内的血管、胆管组织并予以结扎。此外，利用彭氏刀（Peng’s mutifunction operative dissector，PMOD）为切除巨大肝血管瘤提供了方便[4]，断肝及断面处理上应用PMOD在刮碎肝实质的同时能把组织碎片和渗血及时吸除，对肝切面的渗血可以随时进行电灼处理，保持术野的清晰，同时利用PMOD推剥显露出管道，解剖速度快，操作简单快捷。切除前， 在切除线以外围绕瘤体进行贯穿肝脏的交锁缝合， 配合以上的切除方法， 可进一步减少出血。

    2.3.3    术后并发症的防治  术后大出血为最严重的并发症之一，其次为胆漏、感染脓肿形成等。出血可能与术中止血不彻底、结扎线脱落及腹腔积液伴感染腐蚀大血管有关，故无论采用何种切除方式， 残肝创面的有效处理是减少出血、胆漏的重要措施之一[5]。对于行血管瘤局部切除者，重点处理明显的活动性出血及胆漏，尽快将创面对拢缝合，创口内垫入适量外包止血纱布的明胶蛋白海绵起到压迫及止血作用；对于如半肝切除等肝脏创面较大者，由于切除范围大又紧贴健侧肝静脉，创面对拢后常能使肝静脉受压而致流出道受阻，故不提倡。此外，近期我们采用生物蛋白胶喷涂残肝创面2例，并利用周围的网膜、镰状韧带粘贴于创面预防出血取得了较好的效果， 术后均未出现出血和胆漏。而术后腹腔引流管必须保持有效吸引，使肝周保持“干燥”状态；拔除前可适当调整引流管位置并观察1~2 d再彻底拔除；如术后长时间发热应尽快查明原因，如发现肝周积液应及时处理（如B 超引导下穿刺引流等）是预防术后胆漏、脓肿形成的行之有效方法。

【参考文献】
[1] 殷薇薇，李又成，李建策. 肝脏巨大海绵状血管瘤1例[J]. 肝胆胰外科杂志，2005，17(2)：91.

[2] Corigliano N， Mercantini P， Amodio PM， et al. Hemoperitoneum from a spontaneous rupture of a giant hemangioma of the liver： report of a case[J]. Surg Today，2003，33(6)：459-463.

[3] 彭淑牖，刘颖斌，王建伟，等. 紧邻肝内外重要血管的肝血管瘤外科治疗(附27例报告)[J]. 中国实用外科杂志，2003，23(11)：656-658.

[4] 高建军，刘道明，何志胜. 刮吸分离法在肝胆外科手术中的应用[J]. 实用医学杂志，2003，19(9)：1018-1019.

[5] 陈孝平，裘法祖，吴在德，等. 肝切除术中大出血的原因及防治[J]. 中华外科杂志，2003，4(3)：172-174.