成人活体肝移植71例报道

作者：夏强 张建军 李齐根 张明 徐宁 陈小松 宋玉 薛峰    
作者单位：200127 上海交通大学医学院附属仁济医院器官移植科
 
【关键词】  肝移植； 活体； 成人

　　Adult-to-adult living donor liver transplantation: a report of 71 cases

　　XIA Qiang, ZHANG Jian-jun, LI Qi-gen, ZHANG Ming, XU Ning, CHEN Xiao-song, SONG Yu, XUE Feng.
　　Transplantation Center, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200127, China

    【Abstract】  Objective  To investigate the method of securing donors and recipients during the initial procedure of adult-to-adult living donor liver transplantation （ALDLT）. Methods  The clinical data, preoperative assessment, surgical strategies and complications of 71 adult donors and recipients who underwent ALDLT from April 2007 to November 2007 were retrospectively analyzed. Results  Sixty-three right lobes without middle hepatic vein （MHV）, 1 extended right lobe, 4 right lobes with MHV and 3 left lobes with MHV were obtained. Two donors suffered from postoperative complications including 1 with bile leakage and 1 with abdominal bleeding. No donor mortality occurred. Eighteen recipients had postoperative complications including 12 with biliary complications, 3 with vascular complications and 3 with small-for-size syndrome. The perioperative mortality rate of recipients was 10% （7/71）. Conclusions  Strict donor and recipient assessment, optimal surgical strategy and postoperative care are extremely helpful to secure donors and recipients during the initial procedure of ALDLT.

    【Key words】  Liver transplantation;  Living donor;  Adult

　　随着肝移植技术的不断发展和提高，越来越多的终末期肝病患者得以挽救。然而，日益紧缺的尸体供肝来源已成为我国大量等待肝移植治疗患者的最大障碍。近年来，活体肝移植技术在我国迅速发展。本文总结我院2007年4月至11月开展的71例成人活体肝移植临床资料，对受者适应证选择、供者筛选、外科手术方案和术后并发症进行分析和探讨。

　　1  资料和方法

　　1.1  供受者一般情况

    71例患者中男60例，女11例；中位年龄47岁（18～63岁）。良性终末期肝病46例（65%），恶性肿瘤25例（35%）。Child A级9例， B级21例， C级41例。肝细胞癌24例，符合Milan标准的16例，超过Milan标准但符合UCSF标准的3例，超过UCSF标准但无血管侵犯、淋巴结和远处转移的5例。11例（15%）有1次以上上腹部手术史。

    供者男57例， 女14例， 中位年龄25岁（20～48岁）。供、受者关系中亲属关系（包括配偶、三代内直系亲属和三代内旁系血亲）58例，非血缘亲属帮扶关系13例。所有供、受者均被要求提供亲属关系公证证明并签署手术和相关法律知情同意书。ABO血型完全相同67例，匹配但不相同4例（O→B 3例，O→AB 1例）。

　　1.2  供受者术前评估和筛选

    受者除与尸体供肝移植相同的术前检查以外，还需特别注意受者的体质量，肝动、静脉的变异，尤其是门静脉的血流情况。对于既往有上腹部重大手术史的受者，需对手术区域的解剖结构进行仔细检查。

    供者的筛选按以下步骤进行。第1步：收集供者年龄、身高、体质量、血型、既往病史以及供、受者关系等信息，并由专人进行初步伦理和心理评估。第2步：实验室检查和常规影像学检查。第3步：肝脏螺旋CT血管成像和MRCP检查，计算肝脏体积，明确肝脏血管和胆道的解剖。特殊情况可行ERCP。由专人再次进行伦理和心理评估，并进行供、受者的术前告知，签署知情同意书。第4步：将供、受者全部检查结果进行全科术前讨论，特殊患者需邀请相关科室参加讨论。如讨论通过则将供、受者检查资料，讨论结果，供、受者知情同意书和关系证明等材料提交医院伦理委员会讨论，讨论通过后进入等待手术程序。

　　1.3  手术方式

　　1.3.1  供者手术：3例选用带肝中静脉左半肝，4例选用带肝中静脉扩大右半肝，1例选用改良扩大右半肝，其余63例均选用不带肝中静脉右半肝。

    手术步骤为先解剖第一肝门，术中行经胆囊管胆道造影，再次确认胆道解剖结构。游离肝周韧带和第二肝门，如取右半肝还需分离第三肝门的肝短静脉。试阻断拟切取侧半肝入肝血流（包括肝动脉和门静脉），依据缺血范围标记切线，术中B超再次确认肝中静脉走行及其分支情况，最终确定切线和方向。肝实质分离采用超声吸引工作站（德国Soing公司）结合电凝进行，所有1 mm以上的肝静脉均使用钛夹夹闭或结扎，5 mm以上的肝静脉移植肝侧需标记结扎留待重建，供者保留侧需6-0 Prolene线缝扎。胆管切断前需在拟定切线处挂显影线造影以确认切线位置准确无误，胆管切断后需仔细止血，自体保留端胆管残端用6-0 Prolene线缝合关闭，然后需再次造影确认胆道无狭窄或胆漏。在第一肝门和第二肝门之间肝后下腔静脉前方置带悬吊中线肝实质，仔细分离直至将左、右半肝完全分开。先后阻断供肝流入和流出道并予以切断，切下供肝。供肝迅速置于冰盆经门静脉灌注4 ℃乳酸林格氏液和UW液各1000 ml，胆管和肝动脉分别用4 ℃乳酸林格氏液和UW液各20 ml冲洗。根据需要分别进行肝静脉成形（带肝中静脉右半肝需将肝右静脉和肝中静脉成形为1个开口）、架桥（Ⅴ段和Ⅷ段肝静脉）和胆管、门静脉成形。

　　1.3.2  受者手术：行保留下腔静脉病肝切除术，供肝植入时，先阻断肝上、下腔静脉，然后吻合肝静脉。如采用左半肝则根据供肝静脉开口的大小，将受者的肝左、中或左、中、右静脉完全劈开成形，重建流出道。如采用右半肝，则先吻合供、受者的肝右静脉，然后将直径超过5 mm的肝中静脉V、Ⅷ段属支搭桥吻合到肝中或肝左、中静脉共干上，搭桥采用冷冻的尸体血管。肝右后下静脉则直接吻合到下腔静脉上。供者门静脉左或右分支与受者门静脉主干或左右分支行端端吻合，4例右半肝移植物门静脉右前支和右后支分别开口，2例经成形为1个开口后吻合，另2例则分别将供肝门静脉右前支和右后支与受者的门静脉左右分支进行吻合。采用手术显微镜，在10倍术野下行肝动脉端端吻合。胆道重建除1例硬化性胆管炎采用肝管空肠Roux-en-Y吻合之外，其余均采用供者肝管与受者胆总管或左右肝管端端吻合，常规不放置T管。全部手术结束后需再次彩超确认各血管吻合口通畅无误。

　　1.4  术后处理

    术后处理基本与尸体供肝移植相同，但早期需严密监测各血管吻合口的流量，尤其是肝动脉和架桥血管。此外，免疫抑制剂的血浓度需密切监测，及时调整。

　　2  结果

　　2.1  供者结果

    移植物平均质量为（637±144）g（385～965 g），剩余肝占供者标准全肝体积比例平均为（50±10）%（34%～71%）；平均手术时间（437±89）min，平均手术出血（336±81）ml，无术中输血；平均住院时间（13±2）d。全部供者均康复出院。

　　2.2  受者结果

    68例右半肝移植物中56例除行肝右静脉吻合外，还需重建其他静脉流出道，其中重建Ⅴ、Ⅷ段肝右后下静脉中1支21例、2支30例、3支5例。门静脉行双支吻合2例，双支成形为单一开口吻合2例，其余均为单口与受者主干、右支或左支吻合。

    68例右半肝移植物中15例有2支胆管开口，2例有3支胆管开口。15例将多支胆管成形为1个开口后吻合，2例采用受者左右肝管分别吻合2支胆管，其他均采用单口端端吻合，不放T管。动脉重建均采用供者肝动脉与受者肝左或肝右动脉端端吻合。

    3例左半肝移植物均为单支门静脉和左肝管开口，均与受者门静脉左支和肝总管吻合，流出道重建均采用移植物肝左、中静脉共干与受者下腔静脉吻合。

  平均手术时间（576±89）min，手术平均输血（1338±891）ml，移植物冷缺血时间（89±21）min，移植物与受者质量比（graft recepient weight ratio，GRWR）平均为（1.06±0.20）%（0.62%～1.70%）。移植物体积与受者标准全肝体积比例平均为（61±6）%（47%～72%）。
　　
　　2.3  术后主要外科并发症

　　2.3.1  供者：5例伤口脂肪液化，经局部处理后延迟愈合。2例供者出现较严重的并发症需再次手术，其中1例为右肝管残端关闭不良导致胆漏，术后第1天再次手术修补后顺利痊愈康复；另1例为术后出血，再次手术未发现活动性出血，处理若干渗血部位后关腹，2次术后仍有少量出血，经积极采取纠正凝血机制和保肝等处理后，出血逐渐停止，术后3周康复出院。

　　2.3.2  受者：18例22例次术后出现外科相关并发症，包括胆道并发症12例，其中胆漏6例，胆管狭窄6例。4例胆漏经腹腔引流管局部引流后治愈，8例经ERCP处理后治愈，无再次手术。肝动脉栓塞3例，其中2例术后第1天常规彩超发现肝动脉无血流，经急诊数字减影肝动脉造影，并立即进行溶栓治疗后再通，患者均顺利康复出院。1例后期肝动脉栓塞继发肝内多发脓肿感染败血症死亡。肝右静脉流出道不畅1例，术后1周行再次全肝移植，但术后2周死于感染。1例术前门静脉广泛机化血栓，术中取栓，但门静脉管壁条件差，术后虽加强抗凝治疗，仍出现门静脉血栓，术后1周死亡。小肝综合征3例，其中1例于术中行门腔静脉分流，但术后1周发现分流口闭塞，3例均死亡。腹腔出血2例，再次手术止血后治愈。肺部感染3例，经抗感染处理2例治愈，1例死亡。

　　3  讨论

    活体肝移植扩大了供肝来源，减少了供肝的冷缺血时间，从而提高了供肝的质量，为更多的终末期肝病患者，尤其为那些病情发展快、无法长时间等待的患者带来了福音。但如何保证供、受者的安全，尤其是供者的安全依然是活体肝移植首先需要关注的问题。

　　3.1  供受者的术前评估

    对供者的术前心理评估十分重要，必须在供者本人具备完全的行为能力、被充分告知手术的风险，并在不受到任何压力的情况下作出自己的选择，且必须保证供者在手术前任何时候有选择退出的权利。

    活体肝移植供者存在20%～40%的并发症发生率和0.1%～0.5%的病死率［1-3］。对供者健康状况和肝脏的解剖评估非常重要，其中最重要的是剩余肝体积，它应不低于30%～35%。但如何在术前和手术中准确判断移植物和剩余肝体积避免术后出现小肝综合征，目前通过身高、体质量等多种方法进行术前测算。但对于部分供者由于解剖结构的特点会出现不同的计算方法差距较大的情况，它将直接影响手术方案的选择。这需要有经验的外科医生在手术中的判断。本组1例供者术后出血（术前评估2种方法的剩余肝体积分别为40%和27%），考虑为剩余肝体积过小导致术后肝功能不全致腹腔渗血，虽经再次手术止血，术后仍有少量出血，经积极采取纠正凝血机制和保肝等处理后，出血逐渐停止，术后3周康复出院。另1例供者术中发现左肝体积偏小，为保证供者安全，术中改变原手术方案取带肝中静脉左半肝（GRWR=0.62）；而受者为MELD评分>25分的重症肝炎患者，为防止术后出现小肝综合征，同时行门腔静脉分流，但术后1周发现分流口闭塞，终因小肝综合征死亡。本组围手术期死亡7例，手术成功率为90%（64/71）。死亡原因分别为小肝综合征、肝动脉栓塞、流出道梗阻、门静脉栓塞、肺部感染。

    对于有经验的活体肝移植小组而言，虽然肝脏的血管和胆道系统存在多种变异，但超过90%的变异是外科技术可以解决的。然而，对于最初的患者应尽可能避免选择有复杂解剖变异的供者，以减少并发症的发生率。可能也是我们初期经验不足，本组17例多支胆管开口患者12例发生胆道并发症。

   对活体肝移植受者的选择，需要除外所有的尸体肝移植的禁忌证，且对于病情过重，尤其是伴有心、肺和肾疾病患者需谨慎；对于有上腹部手术史，尤其是门静脉高压继发门静脉血栓形成的患者需在术前充分估计手术的风险，制定详细手术方案。根据我们的经验，对于MELD评分>25分或门静脉高压严重的患者，应尽可能采用GRWR>1.0的供者，以免出现小肝综合征。本组出现的3例小肝综合征受者术前MLED评分均>25分，提示此类患者作为活体肝移植受者应高度重视。

　　3.2  手术方式的选择

    成人活体肝移植除少数供者体质量远大于受者的情况下可采用左半肝之外，一般均采用右半肝。而对于成人右半肝移植是否包含供者的肝中静脉，学术界一直存在不同的观点［4-9］。带肝中静脉的右半肝由于切取了较大比例的肝组织，保证了全部右半肝的静脉回流，使得受者能够得到足够的有效肝体积，最大程度地满足了受者的代谢需要。但却使得供者的危险性增大，特别对于年龄较大、存在肝脂肪变等的供者，手术风险明显增大。笔者体会选择是否带肝中静脉的右半肝应根据供者肝静脉的解剖特点、供者左右半肝的比例和GRWR采取个体化方案，一般情况首选不带肝中静脉右半肝，对于超过5 mm的Ⅴ、Ⅷ段回流静脉和肝右后下静脉应尽可能搭桥重建。本组56例均采用此法，术中观察Ⅴ、Ⅷ段无淤血，术后随访肝再生良好，无局部坏死发生。但对于肝中静脉引流范围很小，尤其是无较大的Ⅳ段回流静脉汇入，且供者左半肝较大（>35%）、GRWR<0.8%或MELD评分>25分且GRWR<1%，则应选择带肝中静脉右半肝。本组4例采用带肝中静脉右半肝，供、受者均顺利恢复。对于Ⅳb段存在较大回流静脉而Ⅴ段有多个分支的解剖特点，可采用改良扩大右半肝切取，将肝中静脉一分为二，近心端保留以保证Ⅳb段的回流，远心端形成一个较大的开口，行搭桥吻合十分方便。本组有1例采用此法，术后供、受者恢复顺利。

    胆道并发症依然是活体肝移植术后最常见的并发症，发生率为0～30%［10-11］。由于活体右半肝的胆管长度非常有限，且有时有多个开口，在进行病肝切除时要尽可能保留足够长度，血供良好的胆管以供吻合，应尽可能避免解剖肝右动脉时破坏肝管的血供。供者的肝门板结构应锐性解剖，所有的出血点和不需吻合的小胆管（包括尾状叶胆管）均需缝扎，以免发生胆漏。本组的胆道并发症均发生于吻合口，其主要原因为胆道血供不佳和吻合的张力过大，但经ERCP胆道内支架放置和充分的腹腔引流均可治愈，一般无需再次手术。

    与儿童活体肝移植不同，一般情况下成人右半肝活体肝移植门静脉血栓的发生率较低，但对于受者门静脉机化血栓范围较广，取栓后门静脉内膜粗糙或栓子无法取尽者应在术后积极抗凝，甚至溶栓处理，并用彩超密切监测门静脉的血流情况；对于术前评估发现门静脉机化血栓累及脾静脉和肠系膜上静脉，门静脉无血流或流量很小的患者，应尽量避免选择活体肝移植。

    活体肝移植的动脉较细，多为2 mm左右，且无血管瓣可用，一般要求在10倍以上的手术显微镜下吻合，有条件的移植组最好培养专人负责吻合或请专职显微外科医生吻合，以保证吻合的质量，术后应每天彩超监测血流。如怀疑血栓应尽早行数字减影血管造影，24 h以内的早期血栓可行插管溶栓治疗。本组早期（术后24 h内）发生肝动脉血栓2例，经数字减影血管造影证实后采取插管溶栓治疗，2例均顺利康复。目前均随访超过6个月，肝动脉血流正常。

    总之，成人活体肝移植可大大缓解供肝的紧缺状况。但手术的风险，尤其是供者的手术风险要求外科医生必须谨慎。大量的尸体肝移植基础和专业化团队是开展活体肝移植的前提，严格的供、受者术前评估，精细的外科手术和完善的术后管理是保证手术成功的关键。

【参考文献】
   　［1］Chan SC, Fan ST, Lo CM, et al. Toward current standards of donor right hepatectomy for adult-to-adult live donor liver transplantation through the experience of 200 cases. Ann Surg,2007,245（1）:110-117.

　　［2］Ito T, Kiuchi T, Egawa H, et al. Surgery-related morbidity in living donors of right-lobe liver graft: lessons from the first 200 cases. Transplantation,2003,76（1）:158-163.

　　［3］Boillot O, Belshiti J, Azoulay D, et al. Initial French experience in adult-to-adult living donor liver transplantation. Transplant Proc,2003,35（3）:962-963.

　　［4］Fan ST, Lo CM, Liu CL, et al. Safety and necessity of including the middle hepatic vein in the right lobe graft in adult-to-adult live donor liver transplantation. Ann Surg,2003,238（1）:137-148.

　　［5］Scatton O, Belghiti J, Dondero F, et al. Harvesting the middle hepatic vein with a right hepatectomy does not increase the risk for the donor. Liver Transpl,2004,10（1）:71-76.

　　［6］Sano K, Makuuchi M, Miki K, et al. Evaluation of hepatic venous congestion: prorosed indication criteria for hepatic vein reconstruction. Ann Surg,2002,236（2）:241-247.

　　［7］Lee SG, Park KM, Hwang S, et al. Modified right liver graft from a living donor to prevent congestion. Transplantation,2002,74（1）:54-59.

　　［8］Suh KS, Yi NJ, Kwon CH, et al. Modified extended right hepatectomy focus on technical aspect. Transplantation,2004,78（2 Suppl 1）:117.

　　［9］严律南，李波，曾勇，等.采用不含肝中静脉的右半肝行成人间活体肝移植.消化外科，2006，5（1）：17-22.

　　［10］Malago M, Testa G, Frilling A, et al. Right living donor liver transplantation: an option for adult patients: single institution experience with 74 patients. Ann Surg,2003,238（6）:853-862.

　　［11］Umeshita K, Fujiwara K, Kiyosawa K, et al. Operative morbidity of living liver donors in Japan. Lancet,2003,362（9385）:687-690.