肝移植患者HBV感染自发建立主动免疫一例

作者：杨光 卢实春 王孟龙 林栋栋 郭庆良 武聚山 张振 高大明    
作者单位：100069 北京佑安医院肝移植中心

【关键词】  肝移植

    患者女，38岁。因肝细胞癌（病理报告为高分化小梁型）于2005年1月在我院行同种异体原位肝移植术。供、受者HBV标志物及HBV DNA均为阴性。病肝及供肝HBV标志物免疫组织化学检查均为阴性。术后恢复顺利，使用他克莫司为主的免疫抑制方案，起始剂量为2 mg，2次/d。因患者无HBV感染背景，所以未使用预防HBV再感染方案。

    2005年9月，患者因反复腹痛在当地针灸治疗。1个月后自感腹胀、乏力、厌油。HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性，HBV DNA定量3.28×107拷贝/ml，确诊为乙型肝炎新肝感染。当时他克莫司剂量为1 mg，2次/d。确诊后给予保肝、抗病毒治疗，口服拉米夫定100 mg/d，丙种球蛋白2500 U静脉滴注1次/d，治疗1周后继以乙肝免疫球蛋白400 U肌注，每周1次，共3个月；他克莫司剂量变更为早1 mg，晚0.5 mg。复查HBV DNA定量逐渐下降至1000拷贝/ml以下。使用高效价乙肝免疫球蛋白期间表面抗体滴度一直不能测出。治疗3个月后患者自主停用乙肝免疫球蛋白，仅口服拉米夫定。乙型肝炎再感染后4个月HBeAg转为阴性，抗-HBe阳性。2006年3月他克莫司血药浓度4.89 μg/L。常规肝穿刺病理检查示轻度急性排斥，HBV标志物阴性，遂增加他克莫司剂量至1 mg， 2次/d。2006年4月HBsAg下降并转为阴性。2006年8月抗HBs滴度逐渐升高达1000 IU/L以上，并长期维持，至2007年2月已超过14个月，停用拉米夫定8个月。

    讨论

    肝移植患者术后通过建立乙型肝炎主动免疫预防乙型肝炎复发，已越来越引起肝移植医生的广泛关注。肝移植术后在抗病毒药物联合抗乙肝免疫球蛋白方案的预防下，术后5年乙型肝炎复发率低于5%，但是远期复发的危险依然存在。目前通过长期甚至终生使用抗病毒药物以及乙肝免疫球蛋白来预防远期复发。这为患者生活带来不便并增加经济负担，还易诱导HBV的耐药和逃逸。部分患者因种种原因停用或不按医嘱使用抗病毒药物及乙肝免疫球蛋白，极易造成乙型肝炎复发。另外，如本例非乙型肝炎相关性肝脏疾病在肝移植术后，受者亦有可能发生乙型肝炎新肝感染的危险。

    因肝病而实施肝移植的患者，术后建立针对HBV的主动免疫，是根除HBV对肝移植受者感染的潜在危险，获得长期生存的重要保证。

    我们发现，长期服用免疫抑制剂患者仍具备建立特异性主动免疫的能力。这种免疫能力的建立不与移植术后的抗排斥治疗相冲突，而且可以使患者对抗外源性感染，故对肝移植术后重建针对乙型肝炎的主动免疫具有重要意义。