肝脏深部微小肝癌的诊疗

作者：杨广顺 杨宁    作者单位：第二军医大学附属东方肝胆外科医院，上海 200438

【关键词】  肝肿瘤 癌 肝细胞 诊断 治疗

    2001年1月中华医学会外科学分会肝脏外科学组制定标准，将单发的直径≤2 cm的肝癌定为微小肝癌，单发的直径＞2 cm、≤5 cm的肝癌为小肝癌[1]。随着对肝癌知识的普及、诊断技术的提高和对健康体格检查的重视，微小肝癌检出率日益增高，其临床治疗已逐渐成为肝脏外科工作的重点。然而至今为止，针对微小肝癌的多种治疗方法各有所长，仍无相对统一的治疗标准，尤其对于位于肝脏深部的微小肝癌的处理，仍有许多问题值得商榷。

    1  肝脏微小肝癌的诊断

    肝脏微小肝癌目前仍然主要依据肿瘤家族病史、肝炎病史、血清AFP检测及影像学检查来明确诊断。尤其是近年来影像学检查发展迅速，使微小肝癌的检出率明显上升。传统B超或多普勒彩超对≤1.0 cm的微小肝癌很难发现，多层螺旋CT和MRI的检出率也仅有70%左右。现在超声造影检查、CT肝动脉/门静脉造影、碘油CT以及DSA检查已将≤1.0 cm的微小肝癌的检出率提高到90%左右，再结合病史和化验检查，大部分的肝脏微小占位可被确诊。同时还应注意要和小血管瘤、局灶性结节增生、腺瘤、不典型肝脓肿、炎性假瘤、血管肌肉脂肪瘤等病灶进行鉴别。

    对于经过以上检查仍未能确诊的病变可主要通过B超联合AFP检测密切随访，对AFP 持续上升或结节逐渐增大者，应积极处理，必要时可剖腹探查。笔者不建议通过穿刺活检来明确诊断，因为即便做了穿刺活检，仍有30%～40%的微小占位因各种原

    因而不能确诊。相反，万一占位是恶性时反而可能增加医源性播散的发生率。

    2  无肝硬化或合并轻度肝硬化的深部微小肝癌  处理

    手术切除仍是治疗微小肝癌最好的方法。随着外科技术和影像学技术的进步，肿瘤局部微创治疗在微小肝癌的治疗方面发挥越来越重要的作用，但对于无肝硬化或合并轻度肝硬化的小肝癌，手术切除仍然是其治疗的主要手段之一。对于无肝硬化或合并轻度肝硬化、位于肝脏边缘及表面的小肝癌，手术切除根治性彻底，手术简单易操作，术后并发症少，且长期疗效显著，5年存活率可达60%以上，是较理想的治疗方法之一。对于深部的微小肝癌，处理起来则相对困难。

    位于左叶的微小肝癌术中多可从肝脏表面探及肿瘤，手术应以力争根治切除为原则，可行左肝外叶切除甚或左半肝切除。位于右叶深部的微小肝癌往往较难从肝脏表面探及，常需要术中B超辅助定位，应避免盲目切开肝脏探查，减少对肝组织不必要的破坏。手术切除过程中则既要照顾根治性切除的原则，也要考虑手术安全性，一般多采用根治性局部切除。术中B超检查最好选择专用的探头，以免因探查不彻底而遗漏病灶。B超探及肿瘤后先用长针头穿刺定位，然后沿穿刺针方向先切开一小口，逐渐深入切开肝脏组织，发现肿瘤后再根据根治性切除的原则[2]，距离瘤体约1 cm左右将其连同周围的无瘤肝组织一并切除，切除后形成类似“烧瓶状”的手术创面。由于瘤体较深，切除中需注意：?譹?訛避免挤压肿瘤，以防肿瘤破裂造成医源性播散。?譺?訛当肿瘤靠近大血管时，切缘与肿瘤之间无足够的距离而难以进行根治性切除，可采用切缘周围注射无水酒精或用氩氦刀喷烧来减少术后肿瘤残留，这样可杀灭切缘残留的癌细胞，以防止切缘复发。?譻?訛用温热蒸馏水冲洗手术野，以杀灭和减少脱落的癌细胞，以防止种植复发。?譼?訛缝合创面时要尽可能缝合创面底部，避免残留空腔造成的出血和创面积液，必要时可填塞明胶海绵，同时要避免损伤到附近的门静脉及肝静脉， 以免影响肝脏血供及回流。?譽?訛考虑到肿瘤切除有可能不彻底可在局部放置银夹标记，以备手术后放疗用。近年来，微小肝癌的微创治疗如经肝动脉化疗栓塞术（TACE）、B超引导下瘤内无水酒精注射（PEI）和肿瘤射频消融术（RFA）等在小肝癌的治疗中占据越来越重要的地位，其疗效肯定，甚至与手术媲美，而操作简便，并发症少，已在临床上广泛应用。对于不愿接受手术治疗或因合并其他疾病不宜手术的患者， 可以考虑选择微创治疗。

    3  合并严重肝硬化的深部微小肝癌的处理

     对于微小肝癌合并严重肝硬化伴有门静脉高压症患者的术式选择，有学者认为肝癌切除同时联合脾切除及贲门周围血管离断术，手术时间长，手术创伤大。在此类病例中，行肿瘤深部剜除加脾切除及贲门周围血管离断术比肿瘤局部切除加脾切除贲门周围血管离断术肝功能衰竭的发生率高，说明深部剜除对肝功能的损害比肿瘤局部切除要大，其原因可能为肿瘤剜除者往往是肿瘤深在肝实质内，手术切除时显露差，不容易止血，缝合创面时可能伤及附近的门静脉及肝静脉。笔者的体会是：?譹?訛合并门脉高压的微小肝癌患者，如既往有曲张静脉出血史，尤其近期有出血史者，手术以解决门静脉高压症所致的消化道出血为主，可行脾切除贲门周围血管离断术。对位于肝脏实质深部的微小肝癌，可根据肿瘤的部位、肝硬化的程度综合考虑，选择肝癌剜除、术中RFA、PEI等方法处理。?譺?訛既往无曲张静脉出血史，但有门静脉高压症、脾大、脾功能亢进及食管静脉曲张严重者，若肝功能为Child?鄄Pugh A级，可行肝癌根治性切除，同时可附加脾切除贲门周围血管离断术；若肝功能为Child?鄄Pugh B级，则手术主要切除肿瘤，不可盲目追求扩大的根治切除或附加脾切除及贲门周围血管离断术等其他手术，可在术中行脾动脉结扎，术前或术后行曲张静脉套结扎术。

    随着微创外科的发展，微创治疗合并严重肝硬化的小肝癌得到越来越广泛的应用。PEI和RFA是目前公认治疗合并严重肝硬化的微小肝癌的有效方法，两者对肝功能影响轻微，术后并发症少，故尤其适用于肝功能损害较严重且位于肝实质深处的微小肝癌。但对于严重出血倾向、大量腹水以及全身情况差、不能耐受治疗，或已出现恶液质者仍不适用。

    4  微小肝癌的肝移植治疗

    即使在肝脏外科技术取得重大进步的今天，仍然只有不到一半的肝癌患者能获得肝切除的机会，而且，相当一部分患者还受到术后肝功能贮备不足的限制。虽然手术及微创治疗有较好的近期疗效，但其远期疗效均因肿瘤复发及肝功能衰竭的影响而明显下降。相比而言，肝移植切除了肿瘤和并发肝硬化的肝脏，降低了肝内肿瘤复发及因肝功能衰竭、门脉高压并发症导致患者死亡的危险性。因此，近几年来，肝移植已成为合并肝硬化的微小肝癌治疗的主要方法之一。有作者认为在合并Child A级肝硬化的小肝癌患者中，肝移植的疗效仍然较手术切除疗效好[3]。因此认为，即使是可切除的小肝癌，如果有条件，直接行肝移植术仍然是较理想的治疗手段。但也有学者持不同观点，认为肝切除后行肝移植术和初期行肝移植术的术后死亡率和近远期疗效并无统计学意义[4]。因此，肝移植前是否需要行肝切除术需视患者的全身状况、特别是等候供肝的时间等综合而定。对符合Milan标准的患者，只要器官等待时间不超过6～10个月，肝移植能明显提高生存率。

    目前已公认，直径<5 cm、癌结节少于3个、无大血管侵犯、无远处转移、合并严重肝硬化的小肝癌是肝移植的绝对适应证和首选治疗措施。对于微小肝癌，其预后甚至可以与良性疾病行肝移植的患者预后媲美。此外，相比常用的尸体肝移植，活体肝移植(1iving?鄄donor liver transplantation，LDLT)特别是亲属供肝的肝移植，缩短了受体等待肝移植的时间，避免了供肝降温、灌洗、保存和转运等，以其更长的生存率以及免疫上的优势，成为合并肝硬化的小肝癌患者的更好选择。有研究认为当等待供肝时间超过7个月，选择活体肝移植将延长期望寿命[5]。

    5  小肝癌的规范化综合治疗

    手术切除结合术后TACE辅助化疗已被大多数学者认同。术后行TACE辅助化疗的意义在于：对于病理检查提示无完整包膜和伴随肝硬化者，无论肿瘤大小，是否有子灶和肿瘤侵犯血管，术后均应根据患者肝功能恢复情况给予TACE。反之，有完整包膜或无肝硬化的患者，术后则不必行辅助化疗。一般地，肝癌切除术后1个月左右行首次肝动脉插管， 若肝动脉造影未发现复发灶，先行化疗，再注入5～ 6 ml碘油，2～3周后行CT复查，以期达到早期发现和治疗小的复发灶。若无复发灶，则分别间隔3个月和6个月行第2，3次肝动脉预防性灌注化疗。可切除的微小肝癌术前是否可以行TACE仍然存在较多争议。因为存在延误手术时机和导致肝功能受损，以及增加肝癌转移的几率等，目前多数学者认为术前行TACE弊多利少。

    多种微创治疗方法之间的联合应用目前也有较多报道，TACE联合PEI治疗， TACE联合RFA治疗等也能取得良好的效果。TACE栓塞了肿瘤的肝动脉血供后，肿瘤部分坏死，但由于肿瘤周边有门静脉参与血供，而周边组织正是肿瘤生长活跃的部位，所以仅仅行TACE是不够的，而辅助PEI或RFA治疗正可以弥补其不足。联合治疗可以取长补短，促使肿瘤完全坏死，缩短了治疗周期，减少肝功能的损害，延长了患者生存率，均较单一治疗效果显著。但需注意多种治疗方法之间序贯性应用的重要性。由于TACE是通过将化疗药物直接注入肿瘤的供血动脉中发挥治疗作用，而PEIT、RFA等治疗均是通过闭塞肿瘤供血血管或促进血管内血栓形成的方式发挥作用，因此一般情况下宜先行TACE治疗，在其治疗间期行PEIT等治疗，以避免供血血管被破坏后影响TACE疗效。

    总体而言，手术切除仍是治疗微小肝癌的主要手段，局部微创治疗的比例逐步增长，但是任何一种治疗方法都不能完全取代其他方法，规范化的综合治疗是提高肝癌远期疗效的有效途径。

【参考文献】
[1] 中华医学会外科学分会肝脏外科学组. 原发性肝癌外科治疗方法的选择[J]． 中华外科杂志，2001，39(10)：762-764．

[2] 周学平，杨广顺，卢军华，等. 原发性肝癌切肝量的前瞻性研究[J]. 中华外科杂志，2005，43（21）：1370-1374.

[3] Bigourdan JM， Jaeck D， Meyer N． Small hepatocellular carcinoma in Child A cirrhotic patients：hepatic reaction versus transplantation[J]. Liver Transpl，2003，9(5)：513-520．

[4] Belghiti J， Cortes A， Abdalla EK， et al. Resection prior to liver transplantation for hepatocellular carcinoma[J]. Ann Surg， 2003，28(6)：885-892；discussion 892-893.

[5] Sarmin FP， Majno PE， Llovet JM， et al． Living?鄄donor liver transplantation for early hepatocellular carcinoma：a life?鄄expectancy and cost?鄄effectiveness perspective[J]． Hepatology，2001，33(5)：1073-1079．